Pełnomocnictwo krótkie

PEŁNOMOCNICTWO
Ja, niżej podpisana/ podpisany________________________________________, zamieszkały
w _________________________________________________________________________
legitymujący się dowodem osobistym seria ___ numer ______________, urodzona/urodzony
dnia ____________________________ w ________________________________, córka/syn
_____________________________ i ________________________, niniejszym upoważniam.
Panią/Pana __________________________________________________, legitymującego się
dowodem osobistym seria ____ numer ____________, zamieszkałego w ________________
___________________________________________________________________________
do składania w moim imieniu wszelkich oświadczeń woli i wiedzy związanych z odbiorem
dokumentu ubezpieczenia, będącego potwierdzeniem zawarcia umowy ubezpieczenia ze
spółką Commercial Union Polska – Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., zwaną dalej
„Commercial Union”, w ramach której to umowy będę osobą ubezpieczoną, oraz do
odbierania oświadczeń woli Commercial Union składanych przy doręczeniu dokumentu
ubezpieczenia,
jednocześnie oświadczam, że:
a) dołożę najwyższej staranności, aby bez jakiejkolwiek zwłoki informować pełnomocnika o
zmianach w moim stanie zdrowia i innych okolicznościach, o których Commercial Union
pyta we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia – w okresie pomiędzy złożonymi
przeze mnie oświadczeniami wiedzy we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia
i oświadczeniu o odbiorze dokumentu ubezpieczenia,
b) uznaję, że Commercial Union wolne będzie od odpowiedzialności na zasadach
określonych w Kodeksie cywilnym, jeżeli z jakichkolwiek przyczyn przeze mnie lub
pełnomocnika zawinionych którekolwiek z oświadczeń wiedzy składanych przez
pełnomocnika przy zawarciu umowy ubezpieczenia będzie niezgodne z prawdą.
Niniejsze pełnomocnictwo nie obejmuje umocowania do udzielania dalszych pełnomocnictw.
_________________________________
data i czytelny podpis