Rozliczenie kosztów dojazdu Oświadczam, iż dojeżdżam na szkolenie

Szkoła Języka Niemieckiego i Angielskiego dr Piotr Kurnicki – sp.k.
ul. Stalmacha 20, 41-800 Zabrze
tel. 032 276 26 54
e-mail: [email protected]
Tytuł szkolenia
Data i miejsce realizacji szkolenia
Liczba dni, w których odbywało się szkolenie
Nr grupy:
Rozliczenie kosztów dojazdu
.....................................................................................................................................................
(Imię i Nazwisko Beneficjenta, numer telefonu)
.......................................................................................................................................................
(Adres zamieszkania Beneficjenta)
.......................................................................................................................................................
(nr konta Beneficjenta)
Oświadczam, iż dojeżdżam na szkolenie
............................................................................................................,
realizowane w ramach Projektu „Umiejętności na miarę potrzeb” i ponoszę z tego tytułu dzienne
koszty podróży w podanej poniżej wysokości:
Bilet miesięczny
tu przepiąć bilet
tu przypiąć bilety
Bilety jednorazowe
Cena biletu jednorazowego (w jedną stronę) .........................
Ilość dni obecności na szkoleniu.......................
Kwota do zwrotu obliczona
:
..........................................
(wg instrukcji rozliczenia kosztów dojazdu)
Cena biletu miesięcznego ...........................
Ilość dni obecności na szkoleniu: .......................
Kwota do zwrotu obliczona:
..........................................
(wg instrukcji rozliczenia kosztów dojazdu)
Informuję, że jestem świadomy odpowiedzialności za złożone przeze mnie do rozliczenia bilety, a mianowicie że
dotyczą one tylko i wyłącznie dni w których jestem obecny na zajęciach i w godzinach umożliwiających dotarcie
mi na w/w zajęcia. W przypadku kontroli i zakwestionowania powyższych biletów to ja ponoszę za nie pełną
odpowiedzialność, zarówno finansową jak i prawną.
....................................................
(Data, podpis kursanta)
..............................................................................................................
(Data, podpis osoby odpowiedzialnej za rozliczenie kosztów dojazdu)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego