Formularz Klub M+ 2016/2017

Klub M+ 2016/2017
Formularz należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI
Moje dane
imię i nazwisko:
nr telefonu (z numerem kierunkowym):
tel. komórkowy:
ulica, numer domu/mieszkania:
kod:
poczta:
data urodzenia (dzień, miesiąc, rok):
prywatny e-mail (konieczny, aby korzystać ze wszystkich przywilejów klubowicza):
nauczane przedmioty:
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Gdańskie Wydawnictwo Oświatowe
spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., al. Grunwaldzka 411, 80-309 Gdańsk (KRS nr 0000537551) oraz Instytut
Rozwoju Edukacji – Fundacja im. Adama Mysiora, al. Grunwaldzka 411, 80-309 Gdańsk (KRS nr 0000166580) w celu
przesyłania mi, również drogą elektroniczną, informacji o produktach i ofertach Wydawnictwa bądź Fundacji (podstawa prawna:
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane nie będą
udostępniane innym podmiotom. Oświadczam, że dane zamieszczam dobrowolnie i że podane przeze mnie dane są prawdziwe.
Przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych oraz prawo do ich usunięcia lub poprawienia.
czytelny podpis nauczyciela (imię i nazwisko), data:
Szkoły, w których uczę, i oświadczenia dyrektorów
Szkoła 1
Rodzaj szkoły (zaznacz krzyżykiem):
szkoła podstawowa
gimnazjum
szkoła ponadgimnazjalna
nazwa szkoły (jeśli szkoła wchodzi w skład zespołu, podaj nazwę szkoły, nie zespołu):
Oświadczenie dyrektora szkoły 1
ulica, numer budynku:
Potwierdzam zgodność danych:
kod:
poczta:
imię i nazwisko nauczyciela
nr telefonu (z numerem kierunkowym):
e-mail szkoły:
czytelny podpis dyrektora
imię i nazwisko dyrektora tej szkoły:
Będę korzystać z podręczników M+ wraz z uczniami:
Będę korzystać z innych podręczników wraz z uczniami:
klasy 4
klasy 5
klasy 6
klasy 4
klasy 5
klasy 6
klasy 1
klasy 2
klasy 3
klasy 1
klasy 2
klasy 3
Czy na wyposażeniu Twojej pracowni matematycznej
nazwa serii / wydawnictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
znajduje się tablica interaktywna?
.........................................................
Szkoła 2
tak
nie
Rodzaj szkoły (zaznacz krzyżykiem):
szkoła podstawowa
gimnazjum
pieczątka szkoły
szkoła ponadgimnazjalna
nazwa szkoły (jeśli szkoła wchodzi w skład zespołu, podaj nazwę szkoły, nie zespołu):
Oświadczenie dyrektora szkoły 2
ulica, numer budynku:
Potwierdzam zgodność danych:
kod:
poczta:
imię i nazwisko nauczyciela
nr telefonu (z numerem kierunkowym):
e-mail szkoły:
czytelny podpis dyrektora
imię i nazwisko dyrektora tej szkoły:
Będę korzystać z podręczników M+ wraz z uczniami:
Będę korzystać z innych podręczników wraz z uczniami:
klasy 4
klasy 5
klasy 6
klasy 4
klasy 5
klasy 6
klasy 1
klasy 2
klasy 3
klasy 1
klasy 2
klasy 3
Czy na wyposażeniu Twojej pracowni matematycznej
nazwa serii / wydawnictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
znajduje się tablica interaktywna?
.........................................................
tak
nie
pieczątka szkoły
Formularz należy przesłać pocztą pod adresem: Gdańskie Wydawnictwo Oświatowe, 80-876 Gdańsk 52, skrytka pocztowa 59. (Ze względów prawnych nie przyjmujemy formularzy wysyłanych faksem).
Warunki skorzystania ze wszystkich przywilejów klubowicza: 1. Odesłanie formularza do 10 września 2016 roku. 2. Podanie prywatnego adresu e-mail.
O tym, że formularz do nas dotarł, powiadamiamy drogą elektroniczną pod adresem e-mail wskazanym w rubryce Moje dane.