formularz Klub Między nami
Transkrypt
formularz Klub Między nami
Klub Między nami 2016/2017 Formularz należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI Moje dane imię i nazwisko: nr telefonu (z numerem kierunkowym): tel. komórkowy: ulica, numer domu/mieszkania: kod: poczta: data urodzenia (dzień, miesiąc, rok): prywatny e-mail (konieczny, aby korzystać ze wszystkich przywilejów klubowicza): nauczane przedmioty: Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Gdańskie Wydawnictwo Oświatowe spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k., al. Grunwaldzka 411, 80-309 Gdańsk (KRS nr 0000537551) oraz Instytut Rozwoju Edukacji – Fundacja im. Adama Mysiora, al. Grunwaldzka 411, 80-309 Gdańsk (KRS nr 0000166580) w celu przesyłania mi, również drogą elektroniczną, informacji o produktach i ofertach Wydawnictwa bądź Fundacji (podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane nie będą udostępniane innym podmiotom. Oświadczam, że dane zamieszczam dobrowolnie i że podane przeze mnie dane są prawdziwe. Przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych oraz prawo do ich usunięcia lub poprawienia. czytelny podpis nauczyciela (imię i nazwisko), data: Szkoły, w których uczę, i oświadczenia dyrektorów Szkoła 1 Rodzaj szkoły (zaznacz krzyżykiem): szkoła podstawowa gimnazjum nazwa szkoły (jeśli szkoła wchodzi w skład zespołu, podaj nazwę szkoły, nie zespołu): Oświadczenie dyrektora szkoły 1 ulica, numer budynku: Potwierdzam zgodność danych: kod: poczta: imię i nazwisko nauczyciela nr telefonu (z numerem kierunkowym): e-mail szkoły: czytelny podpis dyrektora imię i nazwisko dyrektora tej szkoły: Będę korzystać z podręczników Między nami wraz z uczniami: Będę korzystać z innych podręczników wraz z uczniami: klasy 4 klasy 5 klasy 6 klasy 4 klasy 5 klasy 6 klasy 1 klasy 2 klasy 3 klasy 1 klasy 2 klasy 3 Czy na wyposażeniu Twojej pracowni polonistycznej tak znajduje się tablica interaktywna? Szkoła 2 nie pieczątka szkoły nazwa serii / wydawnictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Rodzaj szkoły (zaznacz krzyżykiem): szkoła podstawowa gimnazjum nazwa szkoły (jeśli szkoła wchodzi w skład zespołu, podaj nazwę szkoły, nie zespołu): Oświadczenie dyrektora szkoły 2 ulica, numer budynku: Potwierdzam zgodność danych: kod: poczta: imię i nazwisko nauczyciela nr telefonu (z numerem kierunkowym): e-mail szkoły: czytelny podpis dyrektora imię i nazwisko dyrektora tej szkoły: Będę korzystać z podręczników Między nami wraz z uczniami: Będę korzystać z innych podręczników wraz z uczniami: klasy 4 klasy 5 klasy 6 klasy 4 klasy 5 klasy 6 klasy 1 klasy 2 klasy 3 klasy 1 klasy 2 klasy 3 Czy na wyposażeniu Twojej pracowni polonistycznej znajduje się tablica interaktywna? tak nie pieczątka szkoły nazwa serii / wydawnictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Formularz należy przesłać pocztą pod adresem: Gdańskie Wydawnictwo Oświatowe, 80-876 Gdańsk 52, skrytka pocztowa 59. (Ze względów prawnych nie przyjmujemy formularzy wysyłanych faksem). Warunki skorzystania ze wszystkich przywilejów klubowicza: 1. Odesłanie formularza do 10 września 2016 roku. 2. Podanie prywatnego adresu e-mail. O tym, że formularz do nas dotarł, powiadamiamy drogą elektroniczną pod adresem e-mail wskazanym w rubryce Moje dane.