karta kolonijna.pub

Fundacja Warszawskiego Chóru Chłopięcego
03-026 Warszawa, Bohaterów 19D tel. 022 811 52 18
Karta kwalifikacyjna uczestnika warsztatów muzycznych
W placówce:
Szkolny Ośrodek Wypoczynkowy SYRENKA w Marózie
W dn. 26 czerwca– 8 lipca 2010r
Drodzy młodzi przyjaciele,
uczestnicy edukacji artystycznej
Warszawskiego Chóru Chłopięcego!
Naszym zadaniem jest zorganizowanie Wam jak najlepiej spędzonego czasu i wypoczynku
połączonego z uprawianiem sportów ale pamiętajcie, że celem najważniejszym jest doskonalenie
umiejętności muzycznych.
Prosimy pamiętać, iż pod czas wyjazdu zbiorowego każdy musi przestrzegać zasad współżycia w
grupie, poszanowania drugiego człowieka, a także stosowania się do ustalonego planu zajęć i
wypełniania podjętych obowiązków młodego artysty-śpiewaka.
Na naszych wyjazdach:
1. Jesteśmy dla siebie prawdziwymi przyjaciółmi.
2. Nikogo nie odrzucamy i pomagamy sobie nawzajem.
3. Nie myślimy tylko o sobie.
4. Zwracamy się do siebie po imieniu bez przezwisk.
5. Nie zabieramy cudzych rzeczy bez pozwolenia.
6. Dajemy sobie nawzajem dużo radości przez wspólne zabawy i dobre żarty.
7. Nie bijemy się, ale rozmawiamy ze sobą lub zapraszamy do rozmowy wychowawców.
8. Nie mówimy źle o drugich.
9. Przebaczamy sobie nawzajem.
10. Pamiętamy o magicznych słowach: “przepraszam”, “proszę”, “dziękuję
INFORMACJE O UCZESTNIKU
DANE
imię i nazwisko..........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania, kod, miejscowość
...................................................................................................................................................................................
PESEL
Nazwa i adres szkoły ................................................................................................................................................
Kontakt telefoniczny do rodziców w czasie pobytu dziecka na warsztatach .........................................................
...................................................................................................................................................................................
INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU
1. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia)
odra ............. ospa .............. różyczka .............. świnka .............. szkarlatyna ................
żółtaczka zakaźna ............... choroby reumatyczne ................ choroby nerek ...............
astma.....................padaczka.................inne...............................................................
2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku: bóle głowy, brzucha,
omdlenia,
niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, angina i
inne .....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...
3. Dziecko jest * nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe,
inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
ORZECZENIE LEKARSKIE
1 . P o
z b a d a n i u
d z i e c k a
s t w i e r d z a m
(rozpoznaję) ..........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Dziecko może/nie może być uczestnikiem Warsztatów Muzycznych
3. Zalecenia dla wychowawcy: .............................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Zalecenia dla opieki medycznej: .......................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.........................................
data
....................................................
podpis lekarza
4. Dziecko jest uczulone * tak / nie (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)
.............................................................................................................................................
....................................................................................................................... .....................
VI. INFORMACJA WYCHOWAWCÓW KLASY O UCZNIU
5. Dziecko nosi * okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne,
inne......................................................................................................................................
...
zażywa stale leki: jakie .......................................................................................................
.............................................................................................................................................
Uczestnik wrsztatów muzycznych jest uczniem klasy ...............
Opinia:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..........................................................................................
6. Jazdę samochodem znosi * dobrze / źle
7. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: .....................................................................................
.............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem (am) wszystkie znane mi informacje
o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu
dziecka na wyjeździe wakacyjnym.
.........................................
data
.................................................
podpis matki, ojca lub opiekuna
.....................................
data
.....................................................
podpis wychowawcy klasy
OŚWIADCZENIE rodzic:a (opiekuna)
Zobowiązuję się do pokrycia ewentualnych szkód materialnych wyrządzonych przez
mojego syna pod czas pobytu na warsztatach muzycznych.
...............................................
Podpis rodzica lub opiekuna