Rada Gminy w Bałtowie W związku ze zgłoszeniem mojej

...............................................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL...................................................
Rada Gminy
w Bałtowie
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu
powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie
o przestępstwo ścigane z oskarzenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.
Dnia ............................2011r.*
........................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*
* Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem
złozenia zgłoszenia.