teczka osobowa ucznia - Gimnazjum nr 18 w Lublinie

Liczba pkt. rekrutacyjnych …………
Drugi język ………………………........
Gimnazjum nr 18
im. Macieja Rataja
w Lublinie
20-054 Lublin, al. Długosza 8, tel. 81 533-54-20 fax. 81 533-59-66
tel. kom. 667-670-409 e-mail: [email protected]
www.gim18.lublin.pl
TECZKA OSOBOWA UCZNIA
Nazwisko
....................................................................................
Imiona ……………………………….
…………….…………………...
(wypełnia szkoła)
Przyjęty(ta) na rok szkolny ………/……....
DANE OSOBOWE UCZNIA
/zgodnie z aktem urodzenia/
PESEL
UKOŃCZONA SZKOŁA PODSTAWOWA
GIMNAZJUM REJONOWE
miejsce
na zdjęcie
30 x 42 mm
/zgodnie z miejscem zameldowania/
1. Nazwisko i imiona ..................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................
3. Rodzice:
imię i nazwisko ojca ............................................................................
tel.: .............................................................................................................................
e-mail: ........................................................................................................................
imię i nazwisko matki .........................................................................
tel.: .............................................................................................................................
e-mail: ........................................................................................................................
4. Opiekunowie prawni: .............................................................................................
5. Adres stałego zameldowania dziecka: ...................................................................
......................................................................................................................................
6. Uprzejmie proszę o zorganizowanie nauki religii /i etyki* dla mojego dziecka
w okresie jego edukacji w Gimnazjum nr 18 im. Macieja Rataja w Lublinie.
7. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na udział mojego dziecka w zajęciach na
basenie. Zajęcia odbywają się na krytej pływalni przy al. Zygmuntowskich
w Lublinie w ramach lekcji wychowania fizycznego w wymiarze jednej godziny
tygodniowo.
…………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
*Niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIA
I. Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o OCHRONIE DANYCH
OSOBOWYCH (Dz. U. nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych moich i mojego dziecka dla potrzeb szkoły oraz publikację podstawowych danych
i osiągnięć na szkolnej stronie www.
…………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
II. Oświadczam, że zgodnie z art.81 ust. 1 Ustaw z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach
pokrewnych (Dz. U. nr 90 poz. 631z 2006r z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na nieodpłatne
wykorzystywanie zdjęć oraz nagrań zawierających wizerunek mojego dziecka, zarejestrowany
podczas jego pobytu w szkole, w szczególności podczas uroczystości szkolnych, zajęć
dydaktycznych, a także wycieczek szkolnych, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania.
Zgoda dotyczy wizerunku zarejestrowanego w latach nauki mojego dziecka w szkole. Wyrażenie
zgody jest jednoznaczne z tym, iż wizerunek może zostać umieszczony w gablotach, kronikach
szkolnych, na stronie internetowej, oraz materiałach promujących szkołę.
…………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
III. Deklaracja:
A. Moje dziecko dostało się do klasy o profilu:
akademickim (klasa dwujęzyczna z językiem angielskim)*
sportowym (klasa siatkarska męska)*
ogólnym*
B. Moje dziecko dostało się do klasy o profilu ogólnym, dlatego wybieram w kolejności:
klasę językową (rozszerzony program języka angielskiego)**
klasę matematyczno-informatyczną (rozszerzony program matematyki i informatyki)**
klasę medyczną (rozszerzony program biologii i chemii)**
klasę ogólną**
C. Wybór drugiego języka – niemiecki/hiszpański***
Jednocześnie deklaruję gotowość do współpracy ze szkołą w realizacji jej zadań statutowych,
tj. uczestnictwo w pracach Rady Rodziców oraz wniesienie opłaty na zatrudnienie pracownika ochrony.
……………………………….………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
Załączniki:
1. Oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej.
2. Oryginał zaświadczenia o wynikach sprawdzianu przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w szkole
przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną.
3. Karta zdrowia dziecka.
4. 2 aktualne zdjęcia (format 30 x 42 mm).
5. Zaświadczenie lekarskie od lekarza sportowego (klasa sportowa).
*
**
***
Zaznacz "X" przy odpowiedniej klasie
Proszę wpisać kolejność preferencji (np.: 1, 2 …)
Niepotrzebne skreślić