oświadczenie o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego i

F-6/WKSiW (2)
OŚWIADCZENIE O OSOBISTYM PROWADZENIU GOSPODARSTWA ROLNEGO
I POSIADANIU GOSPODARSTWA ROLNEGO, W KTÓRYM ŁĄCZNA POWIERZCHNIA
UŻYTKÓW ROLNYCH JEST NIE WIĘKSZA NIŻ 300 [ha]
…………………………………………………………………………………………………..............................................................................
imię (imiona) i nazwisko
..................................................................................................................................................................................................................................
zamieszkały (-a)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
legitymujący (-a) się
wydanym przez
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
numer PESEL
OŚWIADCZENIE
Oświadczam (-y), że jestem (-śmy) rolnikiem (-ami) indywidualnym (-i) , właścicielem
(ami),użytkownikiem (-ami) wieczystym (-i), samoistnym (-i) posiadaczem(-ami),
dzierżawcą (-ami)* nieruchomości rolnych o łącznej powierzchni użytków rolnych ……... [ha],
powierzchnia ta nie przekracza 300 [ha].
Osobiście prowadzę (-imy)* gospodarstwo rolne położone w miejscowości
……………………………………… na terenie gminy……………………..................................................................
…………………………………..
(miejscowość, data)
…………………………………………………..
(czytelny podpis lub czytelne podpisy)
* niepotrzebne skreślić
……………………………………
(znak sprawy)
POŚWIADCZAM
że powyższe oświadczenie ………………………………………………………. zgodne jest ze stanem
faktycznym na dzień złożenia oświadczenia.
…………………………………..
(pieczęć urzędu)
…………………………………………..
(data, pieczęć i podpis burmistrz)
Urząd Miejski w Strzegomiu_2016
www.bip.strzegom.pl