Indywidualny Program „Twoje dochody i NNW” - Europa

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA
(do stosowania do Umów ubezpieczenia zawartych w placówce Agenta)
na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
Indywidualny Program „Twoje dochody i NNW”.
(dalej: OWU_Indywidualny Program „Twoje dochody i NNW”)
Numer Polisy
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (UBEZPIECZONEGO)
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
Adres do korespondencji
(kod, miasto, ulica, nr domu,
nr mieszkania)
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
+48 -
Oświadczam, że wypowiadam Umowę ubezpieczenia zawartą z Towarzystwem Ubezpieczeń Europa
S.A. na podstawie OWU_ Indywidualny Program „Twoje dochody i NNW”.
Przyjmuję do wiadomości, że wypowiedzenie możliwe jest w każdym czasie oraz że okres
odpowiedzialności wygasa z upływem dnia, w którym Ubezpieczający złożył bezpośrednio
Ubezpieczycielowi lub za pośrednictwem Agenta oświadczenie o wypowiedzeniu Umowy
ubezpieczenia.
W przypadku, gdy niniejsze wypowiedzenie zostało złożone w terminie do 30 dni od dnia zawarcia
Umowy ubezpieczenia, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej w pełnej
wysokości, o ile nie zaszły przesłanki do wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego lub proporcjonalny
zwrot składki ubezpieczeniowej za niewykorzystany okres Ochrony ubezpieczeniowej, jeśli zaszły
przesłanki do wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego.
Jeżeli niniejsze wypowiedzenie zostało złożone po upływie 30 dni od dnia zwarcia Umowy
ubezpieczenia, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej za niewykorzystany
okres Ochrony ubezpieczeniowej.
Jednocześnie proszę
ubezpieczenia:
o
zwrot
składki
ubezpieczeniowej
z
tytułu
wypowiedzenia
Umowy
na Rachunek Umowy Kredytu
albo
na poniższy numer rachunku bankowego:
Numer rachunku bankowego
Imię i nazwisko/ nazwa właściciela
rachunku bankowego
Adres właściciela rachunku bankowego
………………………………………….
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
…….……………………………………………………………..
PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł,
posiadające zezwolenie Ministra Finansów z
dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
Wypełnia przyjmujący
Stwierdziłem zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdzam własnoręczność
złożonego podpisu.
Data: .............................................
Miejscowość: ................................
………………………………………..
Pieczątka i podpis przyjmującego oświadczenie
Oświadczenie dla Getin Noble Bank S.A.
W związku z powstałą nadpłatą na Umowie Kredytu nr ………………………………………………….
proszę o zarachowanie nadpłaconej kwoty poprzez:
zmniejszenie wysokości pozostałych do spłaty rat i zachowanie pierwotnego okresu
kredytowania,
skrócenie okresu kredytowania i pozostawienie wysokości rat na tym samym poziomie.
UWAGA!
W przypadku, gdy składający dyspozycję jest jednym z kredytobiorców, w celu realizacji
nadpłaconej kwoty składki ubezpieczeniowej, oświadczenie powinno być podpisane przez
wszystkich kredytobiorców.
………………………………………….
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
…..………...……………………………………………………..
PODPIS KREDYTOBIORCY
…………………………………………………………………
PODPIS KREDYTOBIORCY 2
Wypełnia przyjmujący
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego
podpisu.
___________________________
Miejscowość i data
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
_____________________________________________
Podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł,
posiadające zezwolenie Ministra Finansów z
dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej