Indywidualny Program „Twoje dochody i NNW” - Europa

ODSTĄPIENIE OD UMOWY UBEZPIECZENIA
(do stosowania do Umów ubezpieczenia zawartych w placówce Agenta)
na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
Indywidualny Program „Twoje dochody i NNW”
(dalej: OWU_Indywidualny Program „Twoje dochody i NNW” )
Numer Polisy
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (UBEZPIECZONEGO)
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
Adres do korespondencji:
kod, miasto, ulica, nr domu,
nr mieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Oświadczam, że odstępuję od Umowy ubezpieczenia zawartej z Towarzystwem Ubezpieczeń Europa
S.A. na podstawie OWU_ Indywidualny Program „Twoje dochody i NNW.
Przyjmuję do wiadomości, że odstąpienie możliwe jest w terminie do 30 dni od dnia zawarcia Umowy
ubezpieczenia oraz okres odpowiedzialności wygasa z upływem dnia, w którym Ubezpieczający złożył
bezpośrednio Ubezpieczycielowi lub za pośrednictwem Agenta niniejsze oświadczenie. W takiej
sytuacji Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej w pełnej wysokości, o ile nie
zaszły przesłanki do wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego lub proporcjonalny zwrot składki
ubezpieczeniowej za niewykorzystany okres Ochrony ubezpieczeniowej, jeśli zaszły przesłanki do
wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego.
Jednocześnie proszę o zwrot składki ubezpieczeniowej z tytułu odstąpienia od Umowy ubezpieczenia:
na Rachunek Umowy Kredytu
albo
na poniższy numer rachunku bankowego:
Numer rachunku bankowego
Imię i nazwisko/ nazwa
właściciela rachunku
bankowego
Adres właściciela rachunku
bankowego
……………………………………….…………
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
………………………………………….
PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł,
posiadające zezwolenie Ministra Finansów z
dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
Wypełnia przyjmujący
Stwierdziłem zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdzam
własnoręczność złożonego podpisu.
Data: .............................................
Miejscowość: ................................
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
......………………………………………..
Pieczątka i podpis przyjmującego oświadczenie
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł,
posiadające zezwolenie Ministra Finansów z
dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
Oświadczenie dla Getin Noble Bank S.A.
W związku z powstałą nadpłatą na Umowie Kredytu nr …………………………………………………..
proszę o zarachowanie nadpłaconej kwoty poprzez:
zmniejszenie wysokości pozostałych do spłaty rat i zachowanie pierwotnego okresu
kredytowania,
skrócenie okresu kredytowania i pozostawienie wysokości rat na tym samym poziomie.
UWAGA!
W przypadku, gdy składający dyspozycję jest jednym z kredytobiorców, w celu realizacji
nadpłaconej kwoty składki ubezpieczeniowej, oświadczenie powinno być podpisane przez
wszystkich kredytobiorców.
………………………………………….
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
…….……………………………………………………………..
PODPIS KREDYTOBIORCY
…………………………………………………………………….
PODPIS KREDYTOBIORCY 2
Wypełnia przyjmujący
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność
złożonego podpisu.
___________________________
Miejscowość i data
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
_____________________________________________
Podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł,
posiadające zezwolenie Ministra Finansów z
dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej