Biuro Handlowe „EUROCONSULT” 60

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.2– Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa
zawodowego
"UCZEŃ ZSB – PRACOWNIKIEM EUROPY"
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Zgłaszam swój udział w Projekcie: „Uczeń ZSB – Pracownikiem Europy”
Wybieram następujący termin szkolenia:
1. Dane osobowe:
Nazwisko
Imię/imiona
PESEL
Data i miejsce urodzenia
2a. Adres zameldowania, dane kontaktowe:
Województwo
Kod pocztowy
miasto
wieś
Miejscowość
Ulica, numer
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
2b. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zameldowania):
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, numer
3. Informacje dodatkowe:
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
Pochodzenie:
miasto
tak
nie
wieś
4. Status Kandydata:
Nazwa Szkoły :
Klasa :
Podpisanie i złożenie wypełnionego „Formularza zgłoszeniowego” wraz z wymaganymi dokumentami oznacza
deklarację uczestnictwa w Projekcie „Uczeń ZSB – Pracownikiem Europy” oraz akceptację „Regulaminu udziału
w Projekcie”, zamieszczonego na stronach www.bheuroconsult.pl – podstrona Projektu „Uczeń ZSB –
Pracownikiem Europy”.
Wymagane dokumenty :
Formularz zgłoszeniowy
Ksero ważnej legitymacji szkolnej
Ksero dowodu osobistego (w przypadku, gdy uczestnik ukończył 18 lat)
Zgodę rodzica lub opiekuna na udział w projekcie (w przypadku, gdy uczestnik nie ukończył jeszcze 18 lat)
EUROGRANT
Jarosław Gromek
60-461 Poznań, ul. Ajschylosa 20
Tel. 0607 052 060
e-mail: [email protected]
NIP 836-155-29-43
BIURO PROJEKTU:
Biuro Handlowe „EUROCONSULT”
Zdzisław Lara
60-813 Poznań, ul. Zwierzyniecka 10
tel/fax. (061) 843 51 69, tel. (061) 843 10 68
e-mail: [email protected],
www.bheuroconsult.pl
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Uczeń ZSB – Pracownikiem Europy” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki: Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego,
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji
zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Miejscowość
Data
Podpis
Informujemy, że złożenie fałszywego oświadczenia skutkuje odpowiedzialnością karną, usunięciem Uczestnika z Projektu oraz
koniecznością zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem w Projekcie.
EUROGRANT
Jarosław Gromek
60-461 Poznań, ul. Ajschylosa 20
Tel. 0607 052 060
e-mail: [email protected]
NIP 836-155-29-43
BIURO PROJEKTU:
Biuro Handlowe „EUROCONSULT”
Zdzisław Lara
60-813 Poznań, ul. Zwierzyniecka 10
tel/fax. (061) 843 51 69, tel. (061) 843 10 68
e-mail: [email protected],
www.bheuroconsult.pl