Karta zdr. + Oświadczenie

KARTA ZDROWIA DZIECKA
NA OBÓZ W ZAKOPANEM
KIDS
Imię:
16 - 23 LIPCA 2012
Nazwisko:
data i miejsce urodzenia:
adres zamieszkania:
ulica i nr domu/mieszkania:
miejscowość i kod pocztowy:
telefon kontaktowy:
adres email:
INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA:
pesel dziecka....................................................
1. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka*: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle
głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, lęki nocne,
inne.................................................................................................................................
2. Przebyte choroby*(podać rok): żółtaczka zakaźna, dur brzuszny, cukrzyca, padaczka,
inne.........................................
3. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu?: TAK/NIE*
4. Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone?...........................................................................................
5. Jak dziecko znosi jazdę samochodem? : DOBRZE/ŹLE*
6. Inne uwagi o zdrowiu dziecka......................................................................................................................
*właściwe podkreśl
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki. W razie zagrożenia życia dziecka, zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Miejscowość......................data............................Podpis rodzica/opiekuna...............................................
INFORMACJE LEKARSKIE:
Waga.............. Wzrost........................
Szczepienia(podać rok):
ospa................ BGC................ dur.............. tężec................. błonnica...................polio...........................
Dziecko może być uczestnikiem........................................................................................................................
Zalecenia dla wychowawcy................................................................................................................................
Miejscowość, data..............................................Podpis lekarza/pielęgniarki(z pieczątką)......................................................
KIDS
OŚWIADCZENIE
Wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka
.........................................................................................................................................
(Imię i nazwisko)
w wycieczkach szlakami TPN-u
w zajęciach w parku linowym
Numery dowodów osobistych rodziców ( opiekunów):
..............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Dane zawarte w tym oświadczeniu są zgodne z prawdą.
.........................................................................................................................................................................
(data i czytelny podpis rodziców / opiekunów)