Wykaz narzędzi, wyposażenia

Załącznik Nr 6 do SIWZ
na „Odśnieżanie dróg gminnych w sezonie zimowym 2016-2017”
pieczęć wykonawcy
IBG.271.6.2016.PN
WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU LUB URZĄDZEŃ
TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY W CELU WYKONANIA
ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na
„Odśnieżanie dróg gminnych w sezonie zimowym 2016 - 2017”, oświadczam, że dysponuję
niżej wymienionym 1 pojazdem mechanicznym z łyżką odśnieżającą na 1 REJON i bazą
transportową usytuowaną w odległości nie większej niż 5 km od granic REJONU, w którym
deklaruję świadczenie usługi:1
Nr Rejonu,
na który
Lp.
składana jest
oferta
1
2
Rodzaj sprzętu
Baza transportowa
3
4
Rodzaj pojazdu (należy wpisać: np. ciągnik
kołowy lub inny sprzęt z łyżką odśnieżającą):
……………………………………………………
…………………………………………………….
1.
Rejon nr
………
Oświadczam,
że
jestem
właścicielem/
dzierżawcą/użytkownikiem*
nieruchomości,
położonej
w
miejscowości
………………………..…..
nr
Podstawa do dysponowania (należy wpisać:
……………. na terenie, której
zasoby własne, umowa użyczenia, dzierżawa
znajduje się garaż/magazyn/plac*, na
itp.):……………………………………………….
którym zaparkowany jest pojazd
……………………………………………………. mechaniczny
wymieniony
w
kolumnie obok.
Rodzaj pojazdu (należy wpisać: np. ciągnik
kołowy lub inny sprzęt z łyżką odśnieżającą):
……………………………………………………
…………………………………………………….
2.
Rejon nr
………
Oświadczam,
że
jestem
właścicielem/
dzierżawcą/użytkownikiem*
nieruchomości,
położonej
w
miejscowości
………………………..…..
nr
Podstawa do dysponowania (należy wpisać:
……………. na terenie, której
zasoby własne, umowa użyczenia, dzierżawa
znajduje się garaż/magazyn/plac*, na
itp.):……………………………………………….
którym zaparkowany jest pojazd
……………………………………………………. mechaniczny
wymieniony
w
kolumnie obok.
Rodzaj pojazdu (należy wpisać: np. ciągnik
kołowy lub inny sprzęt z łyżką odśnieżającą):
……………………………………………………
…………………………………………………….
3.
Rejon nr
………
Oświadczam,
że
jestem
właścicielem/
dzierżawcą/użytkownikiem*
nieruchomości,
położonej
w
miejscowości
………………………..…..
nr
Podstawa do dysponowania (należy wpisać:
……………. na terenie, której
zasoby własne, umowa użyczenia, dzierżawa
znajduje się garaż/magazyn/plac*, na
itp.):……………………………………………….
którym zaparkowany jest pojazd
……………………………………………………. mechaniczny
wymieniony
w
kolumnie obok.
Rodzaj pojazdu (należy wpisać: np. ciągnik
kołowy lub inny sprzęt z łyżką odśnieżającą):
……………………………………………………
…………………………………………………….
4.
Rejon nr
………
Oświadczam,
że
jestem
właścicielem/
dzierżawcą/użytkownikiem*
nieruchomości,
położonej
w
miejscowości
………………………..…..
nr
Podstawa do dysponowania (należy wpisać:
……………. na terenie, której
zasoby własne, umowa użyczenia, dzierżawa
znajduje się garaż/magazyn/plac*, na
itp.):……………………………………………….
którym zaparkowany jest pojazd
……………………………………………………. mechaniczny
wymieniony
w
kolumnie obok.
Rodzaj pojazdu (należy wpisać: np. ciągnik
kołowy lub inny sprzęt z łyżką odśnieżającą):
……………………………………………………
…………………………………………………….
5.
Rejon nr
………
Oświadczam,
że
jestem
właścicielem/
dzierżawcą/użytkownikiem*
nieruchomości,
położonej
w
miejscowości
………………………..…..
nr
Podstawa do dysponowania (należy wpisać:
……………. na terenie, której
zasoby własne, umowa użyczenia, dzierżawa
znajduje się garaż/magazyn/plac*, na
itp.):……………………………………………….
którym zaparkowany jest pojazd
……………………………………………………. mechaniczny
wymieniony
w
kolumnie obok.
Rodzaj pojazdu (należy wpisać: np. ciągnik
kołowy lub inny sprzęt z łyżką odśnieżającą):
……………………………………………………
…………………………………………………….
6.
Rejon nr
………
Oświadczam,
że
jestem
właścicielem/
dzierżawcą/użytkownikiem*
nieruchomości,
położonej
w
miejscowości
………………………..…..
nr
Podstawa do dysponowania (należy wpisać:
……………. na terenie, której
zasoby własne, umowa użyczenia, dzierżawa
znajduje się garaż/magazyn/plac*, na
itp.):……………………………………………….
którym zaparkowany jest pojazd
……………………………………………………. mechaniczny
wymieniony
w
kolumnie obok.
Wykonawca musi wykazać, że w dysponuje co najmniej jednym pojazdem mechanicznym z łyżką
odśnieżającą na każdy REJON, na który składa ofertę. Jeden REJON = Jeden pojazd mechaniczny z łyżką
odśnieżającą i dysponuje bazą transportową, usytuowaną w odległości nie większej niż 5 km od granic
REJONU, na który składa ofertę. Baza winna być zlokalizowana na terenie, do którego Wykonawca
posiada tytuł prawny.
1
*niepotrzebne skreślić
........................., dnia...........................
…………………………………..………………….
podpisy i pieczęcie osoby/osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy