Druk wydatków na mieszkanie

I* KWOTA WYDATKÓW NA MIESZKANIE ZA MIESIĄC................................/ 20...... R.
Wypełnia pracownik MOPR
Wypełnia zarządca domu
..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
( nazwa zarządcy domu )
Nr ewidencyjny ..............................................................
........................................................... Stawki Zarządcy Domu
........................................................................................
.......................................................................................
(nazwisko i imię wnioskodawcy, adres )
Czynsz (koszty eksploatacji + fundusz
remontowy- spółdzielnie i wspóln. mieszk.)
Pozostałe opłaty niezależne od właściciela
W tym:
Stawka
zarządcy
m2,m3
osoby
X
X
Wydatki w/.g.
stawek zarządcy
Stawki gminne
Powierzchnia użytkowa z wniosku
.............................................
m2
Stawka
m2, m3,
Wydatki w/g. stawek
gminna
osoby
zasobu mieszk. gminy
X
X
X
X
X
X
centralne ogrzewanie
Ciepła woda
Zimna woda + kanalizacja
Odbiór nieczystości płynnych:
a)
Szamba
b) doły kloaczne + jamy pomyjne
Odbiór nieczystości stałych ( śmieci )
Ilość osób zamieszkujących w lokalu wg
ewidencji zarządcy domu:
X
Łączna kwota wydatków na mieszkanie za
ostatni miesiąc( w którym składany jest wniosek)
X
X
X
X
X
II.** LOKALIZACJA I WYPOZAŻENIE TECHNICZNE LOKALU MIESZKALNEGO.
Obliczenie wysokości stawki czynszu
ZABUDOWA
Zwarta
w zasobie mieszkaniowym gminy
( Oblicza pracownik MOPR)
Wolnostojąca do 4 lokali w budynku
USYTUOWANIE
Parter lub 4 piętro ( bud. bez windy)
LOKALU W
BUDYNKU
I lub II piętro
STAN TECHNICZNY
Budynek przeznaczony do rozbiórki
BUDYNKU
WYPOSAŻENIE
TECHNICZNE
LOKALU
Współczesny standard z c.o. i c.w.
Współczesny standard bez c.w.
Łazienka i W.C. bez C.O.
Tylko woda i kanalizacja
Tylko woda, bez kanalizacji
Bez wody i kanalizacji
lokal socjalny
Zarządca domu ................................................
Obliczenia wykonał............................
( data, podpis, ew. pieczątka )
( podpis, pieczątka pracownika MOPR)
III.*** ENERGIA ELEKTRYCZNA DO OBLICZENIA RYCZAŁTU NA OPAŁ
Nr Rachunku / z dnia
Taryfa
…………………………………………..
…………………………………………..
Stawka za KWh
G ….…........... 0,… …. …. …. zł.
I* faktycznie poniesione wydatki na lokal (WYPEŁNIA ZARZĄDCA LUB WŁASCICIEL DOMU)
II.** Zaznaczyć odpowiednią kratkę znakiem X- (ZARZĄDCA LUB WŁAŚCICIEL DOMU )
III.*** Wypełniać tylko w przypadku braku: C.O. C.W. i gazu przewodowego (Wypełnia MOPR)