Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia Posiadaczy

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia Posiadaczy kont i Użytkowników
kart wydawanych przez Bank Zachodni WBK S.A.
Karty dla firm z wyłączeniem Karty Visa Business Electron
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Roszczenia Majątkowe
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I.
zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni
wypłatę odszkodowania;
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania,
rozpatrywanie niniejszego roszczenia nie będzie możliwe;
III. zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.
Informacje ogólne:
1.1. Dane Użytkownika karty*
Imię/Imiona i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr i seria dowodu osobistego:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr NIP:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
1.2. Dane Posiadacza konta**
Nazwa:
Adres do korespondencji:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
*) Użytkownik karty – osoba fizyczna, której imię i nazwisko umieszczone jest na awersie karty, dla której Posiadacz konta ustanawia pełnomocnictwo do
dokonywania operacji przy użyciu karty płatniczej, wyłącznie w imieniu i na rzecz Posiadacza konta lub osoba fizyczna będąca przedsiębiorcą.
**) Posiadacz konta – przedsiębiorca/jednostka, na imię którego/której Bank prowadzi konto zgodnie z regulaminem kont dla firm.
1.3. Dane o karcie kredytowej, która jest przedmiotem szkody
Proszę podać maskowany numer karty (6 pierwszych cyfr oraz 4 ostatnie cyfry):
Data ważności karty do:
Proszę podać rodzaj karty:
2. Typ roszczenia
2.1. Nieuprawniona transakcja dokonana przez osobę trzecią przy użyciu zgubionej lub utraconej karty kredytowej
wydanej przez Bank Zachodni WBK S.A.
2.2. Utrata środków pieniężnych wypłaconych z bankomatu, z terminalu POS lub w kasie banku przy użyciu karty
kredytowej wydanej przez Bank Zachodni WBK S.A.
2.3. Utrata karty i dokumentów lub portfela w wyniku kradzieży, kradzieży z włamaniem, rozboju, kradzieży rozbójniczej, wymuszenia rozbójniczego
3. Dane o zdarzeniu
Data zdarzenia (nieuprawnionej
transakcji; utraty środków
pieniężnych, utraty karty,
dokumentów lub portfela):
Miejsce zdarzenia (nieuprawnionej transakcji; utraty środków pieniężnych,
utraty karty, dokumentów lub portfela):
Wysokość szkody (nieuprawnionej transakcji;
utraty środków pieniężnych,
utraty karty, dokumentów lub portfela):
4. Opis okoliczności i przebiegu zdarzenia
5. Dane do wypłaty odszkodowania
Nr konta karty Ubezpieczonego***, na które należy wpłacić kwotę odszkodowania:
***) Ubezpieczony – dla pkt 2.1. i 2.2. jest to Posiadacz konta; dla pkt. 2.3. jest to Użytkownik karty
6. Oświadczenie Użytkownika karty
6.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
6.2.Upoważniam Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu do przekazania BZ WBK-Aviva Towarzystwu Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz
Aviva Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie następujących informacji objętych tajemnicą bankową, niezbędnych dla potrzeb realizacji procesu roszczeniowego:
• imię i nazwisko Użytkownika karty,
• status osoby zgłaszającej roszczenie,
• posiadanie w chwili zdarzenia ubezpieczeniowego ochrony ubezpieczeniowej,
• fakt i datę zastrzeżenia karty przez Ubezpieczonego,
• datę początku okresu ubezpieczenia,
• datę ważności karty na dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego,
• wystąpienie na rachunku Posiadacza konta transakcji związanych z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego.
Upoważnienie powyższe obejmuje również przekazywanie tych danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
6.3.Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. w Warszawie do zasięgania informacji w innych zakładach
ubezpieczeń i instytucjach zewnętrznych, np. policji, celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa
do odszkodowań i ich wysokości. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
6.4. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje dane osobowe w celu przeprowadzenia procesu
roszczeniowego. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu, adres: Plac Andersa 5, 61-845
Poznań. Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że złożenie niniejszej deklaracji jest obligatoryjne wobec faktu
ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia.
Miejscowość, data:
Podpis Użytkownika karty:
7. Oświadczenie Posiadacza konta
7.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
7.2.Upoważniam Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu do przekazania BZ WBK-Aviva Towarzystwu Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu
oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie następujących informacji objętych tajemnicą bankową, niezbędnych dla potrzeb realizacji procesu roszczeniowego:
dane Posiadacza konta; status osoby zgłaszającej roszczenie; posiadanie w chwili zdarzenia ubezpieczeniowego ochrony ubezpieczeniowej; fakt i datę
zastrzeżenia karty przez Ubezpieczonego; datę początku okresu ubezpieczenia; datę ważności karty na dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego; wystąpienie
na rachunku Posiadacza konta transakcji związanych z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego.
Upoważnienie powyższe obejmuje również przekazywanie tych danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
7.3. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. w Warszawie do zasięgania informacji w innych
zakładach ubezpieczeń i instytucjach zewnętrznych, np. policji, celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach, związanych
z ustaleniem prawa do odszkodowań i ich wysokości. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne.
Miejscowość, data:
Podpis Posiadacza konta:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.