formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu: utraty zdolności do pracy

BZ WBK- Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Dział Likwidacji Szkód Majątkowych i Osobowych
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
telefon: 801 888 188, 22 557 44 71; fax: +48 22 557 44 46
e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU:
UTRATY ZDOLNOŚCI DO PRACY LUB NIEZDOLNOŚCI DO ZAROBKOWANIA LUB POBYTU W SZPITALU
LUB POBYTU W SZPITALU W NASTEPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU LUB POWAŻNEGO ZACHOROWANIA
I. DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Pesel:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Nr
domu:
Ulica:
Nr telefonu:
Nr
lokalu:
Adres e-mail:
II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
UBEZPIECZENIE KREDYTOBIORCÓW – KLIENTÓW BANKU ZACHODNIEGO WBK S.A.
UBEZPIECZENIE „OCHRONA PŁATNOŚCI”
UBEZPIECZENIE MAJĄTKOWE HIPOTEKA +
UBEZPIECZENIE POSIADACZY KART KREDYTOWYCH BANKU ZACHODNIEGO WBK S.A.
(TWOJE BEZPIECZEŃSTWO)
UBEZPIECZENIE „DLA BLISKICH”
UBEZPIECZENIE „NA OBCASACH”
Numer deklaracji/certyfikatu/karty kredytowej:
III. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Rodzaj zdarzenia:
A – UTRATA ZDOLNOŚCI DO PRACY LUB NIEZDOLNOŚĆ DO ZAROBKOWANIA
B – POBYT W SZPITALU LUB POBYT W SZPITALU W NASTEPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
C – POBYT W SZPITALU MAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO W NASTEPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
D – POWAŻNE ZACHOROWANIE
IV. DANE OSOBOWE MAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO (wypełnić jeśli dotyczy pkt C)
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Pesel:
1z3
V. DANE O ZDARZENIU
Wypełnia: Ubezpieczony, jeśli zdarzenie dotyczy pkt A, B, D; Małżonek Ubezpieczonego, jeśli zdarzenie dotyczy pkt C.
Przyczyny zdarzenia:
WYPADEK KOMUNIKACYJNY
Data nieszczęśliwego wypadku:
WYPADEK PRZY PRACY
Data zdarzenia:
CHOROBA/INNE PRZYCZYNY
Miejsce zdarzenia:
Opis okoliczności zdarzenia (przebieg oraz przyczyna zdarzenia):
VI. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O ZDARZENIU
1. Czy zdarzenie miało miejsce w pracy?
TAK
NIE
2. Czy sporządzano protokół BHP, kartę wypadku itp.?
TAK
NIE
3. Czy było prowadzone postępowanie przez policję lub prokuraturę?
TAK
NIE
4. Czy w chwili zdarzenia ubezpieczony był w stanie po spożyciu alkoholu/środków odurzających?
TAK
NIE
5. Prosimy o podanie nazw oraz adresów placówek medycznych podstawowej opieki zdrowotnej (lekarza rodzinnego,
przychodni rejonowej) oraz poradni specjalistycznych, placówek kierujących do szpitala oraz placówek docelowych,
w których prowadzono leczenie w związku ze zdarzeniem:
6. Czy utrata zdolności do pracy/pobyt w szpitalu/pobyt w szpitalu w nastepstwie nieszczęśliwego wypadku/poważne
zachorowanie jest następstwem:
6.1. Choroby, o której wiedziała Pani/wiedział Pan w czasie poprzedzającym objęcie ochroną
ubezpieczeniową, bądź którą leczyła Pani/leczył Pan w czasie przypadającym na ten okres?
TAK
NIE
6.2. Ciąży, porodu, przerwania ciąży lub okoliczności z nimi powiązanych?
TAK
NIE
6.3. Chorób zwyrodnieniowych kregosłupa, dyskopatii, zespołów krzeniowych, zespołów bólowych
kręgosłupa?
TAK
NIE
7. Czy w chwili zdarzenia posiadała Pani/posiadał Pan ubezpieczenie chorobowe (tj. ubezpieczenie
społeczne w razie choroby i macierzyństwa)?
TAK
NIE
8. Czy w chwili zdarzenia była Pani/był Pan zatrudniona/y na podstawie Umowy o pracę?
TAK
NIE
9. Czy dokonała Pani/dokonał Pan wcześniejszej spłaty całości zadłużenia z tytułu umowy kredytowej
przed upływem okresu kredytowania?
TAK
NIE
VII. POLECENIE WYPŁATY
Jeśli świadczenie zostanie przyznane, proszę o przekazanie należnej kwoty:
Przelewem na konto, numer:
Dane posiadacza konta, jeżeli posiadacz wskazanego konta nie jest ubezpieczonym (imię, nazwisko/nazwa oraz adres):
Przekazem Pocztowym na adres:
Czytelny podpis ubezpieczonego z podaniem imienia i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez ubezpieczonego:
2z3
1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu, są
kompletne i prawdziwe.
2. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Polska Sp. z o.o.
z siedzibą w Warszawie do zasięgania w zakładach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałam/em, informacji dotyczących mojego stanu zdrowia oraz w innych instytucjach celem weryfikacji podanych przeze
mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczenia z tytułu roszczenia zgłoszonego
przeze mnie na niniejszym formularzu i wysokości tego świadczenia. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa
w chwili mojej śmierci.
3. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie do uzyskiwania w innych zakładach ubezpieczeń i instytucjach informacji niezbędnych do ustalenia prawa do
świadczeń z tytułu roszczenia zgłoszonego przeze mnie na niniejszym formularzu.
4. W przypadku mojego roszczenia z tytułu Niezdolności do zarobkowania z ubezpieczenia posiadaczy kart kredytowych Banku
Zachodniego WBK S.A. (Twoje Bezpieczeństwo), upoważniam Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu do przekazania BZ WBK-Aviva Towarzystwu Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie informacji objętych tajemnicą bankową niezbędnych dla potrzeb realizacji procesu roszczeniowego z tytułu tego
ubezpieczenia w tym w szczególności:
• imienia i nazwiska Ubezpieczonego,
• wysokości salda konta karty kredytowej na dzień zdarzenia,
• posiadania ochrony ubezpieczeniowej w chwili zdarzenia,
• daty początku okresu ubezpieczenia.
Upoważnienie powyższe obejmuje również przekazywanie tych danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez BZWBK–Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu
danych dotyczących mojego stanu zdrowia, w rozumieniu art. 27 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r., o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926, z póżn.zm.), w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego.
6. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje
dane osobowe wskazane w niniejszym formularzu w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego.
7. świadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu. Zostałam/em również poinformowana/y o prawie dostępu do treści
swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a także o tym, że podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne.
Czytelny podpis ubezpieczonego z podaniem imienia i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez ubezpieczonego:
1. Oświadczenia Małżonka Ubezpieczonego (jeżeli roszczenie dotyczy Pobytu w Szpitalu Małżonka Ubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku).
Oświadczam, iż:
• informacje podane przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu, są kompletne i prawdziwe;
• zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych osobowych podanych w niniejszym zgłoszeniu roszczenia
jest BZ WBK–Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu, Pl. Władysława Andersa 5, 61-894
Poznań („Towarzystwo”);
• zostałam/em poinformowana/y o prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania oraz że dane te będą wykorzystywane
w celu wykonania Umowy ubezpieczenia Dla Bliskich;
• Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o.
z siedzibą w Warszawie do zasięgania w zakładach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałam/em, informacji dotyczących mojego stanu zdrowia oraz w innych instytucjach celem weryfikacji podanych przeze
mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia Dla
Bliskich oraz wysokości tego świadczenia. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
Czytelny podpis małżonka ubezpieczonego z podaniem imienia
i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez małżonka
ubezpieczonego:
Ubezpieczyciel informuje, że:
• podane przez Panią/Pana w niniejszym formularzu dane będą przetwarzane przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu i wykorzystywane w celu i w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do
świadczenia z ubezpieczenia wskazanego powyżej i wysokości tego świadczenia;
• przysługuje Pani/Panu w każdym czasie prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych w celach
marketingowych;
• przysługuje Pani/Panu w każdym czasie prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz wniesienie żądania zaprzestania przetwarzania Pani/Pana danych; podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże dane
te są niezbędne do realizacji roszczenia.
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.
3z3