Wniosek OC_NNW Instruktora
Transkrypt
Wniosek OC_NNW Instruktora
Wniosek o zawarcie umowy Ubezpieczenia OC i NNW trenerów i instruktorów - członków PZA Ubezpieczony Imię i nazwisko PESEL Adres (ulica, kod pocztowy miejscowość) Adres email Tel. kontaktowy Klub PZA Wykonywany zawód Instruktor lub trener w zakresie: Adres koresp. (jeżeli inny niż ten wskazany powyżej) Ubezpieczający (jeżeli inny niż Ubezpieczony) Imię i nazwisko PESEL Adres (ulica, kod pocztowy miejscowość) Adres email Tel. kontaktowy Adres koresp. (jeżeli inny niż ten wskazany powyżej) Okres ubezpieczenia od (dd/mm/rrrr): / / Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Suma ubezpieczenia (proszę wskazać wybraną sumę ubezpieczenia) □ 100 000 zł [ ] □ 350 000 zł [ ] □ 150 000 zł [ ] □ 500 000 zł [ ] □ 200 000 zł [ ] Dodatkowe rozszerzenia zakresu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej: □ Klauzula nr 3 - Rozszerzenie zakresu terytorialnego o szkody będące następstwem wypadku ubezpieczeniowego, który zaszedł w jakimkolwiek miejscu na świecie [ ] Tak / [ ] Nie □ Klauzula nr 5 - Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody wyrządzone pracownikom ubezpieczonego, powstałe w następstwie wypadku przy pracy [ ] Tak / [ ] Nie □ Klauzula nr 8 - Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w rzeczach ruchomych, z których ubezpieczony korzystał na podstawie umowy najmu, dzierżawy, użytkowania, leasingu lub innej podobnej formy korzystania z cudzej rzeczy [ ] Tak / [ ] Nie □ Klauzula nr 62 - Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w rzeczach przyjętych na przechowanie do szatni [ ] Tak / [ ] Nie Ubezpieczenie następst nieszczęśliwych wypadków [ ] Tak / [ ] Nie Suma ubezpieczenia (proszę wskazać wybraną sumę ubezpieczenia) □ 100 000 zł [ ] □ 400 000 zł [ ] □ 200 000 zł [ ] □ 500 000 zł [ ] □ 300 000 zł [ ] Uposażeni (Osoby uprawnione do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego) Imię i Nazwisko PESEL Adres zamieszkania % 1. 2. 3. 4. Suma: 100 % Sporty wysokiego ryzyka: TAK Oświadczenia: 1. Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty i przyjmuję do wiadomości, że stanowić będą podstawę do wystawienia polisy. 2. Oświadczam, że zapoznałem się z OWU odpowiedzialności cywilnej sportowców, trenerów, instruktorów sportowych, pracowników obsługi sportu, organizacji sportowych oraz podmiotów prowadzących działalność o charakterze sportowo-rekreacyjnym. ustalone uchwałą nr UZ/351/2007 z dnia 28 czerwca 2007 r. Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/421/2010 z dnia 26 listopada 2010 r. oraz uchwałą nr UZ/63/2012 z dnia 27 lutego 2012 r. a w przypadku zawarcia ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków także z OWU PZU NNW ustalone uchwałą Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej nr UZ/148/2014 z dnia 27 maja 2014 r. – stanowiące załączniki do niniejszej polisy, których otrzymanie potwierdzam. 3. Klauzula informacyjna: Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.), informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawienia. Zapoznałam/łem się i wyrażam zgodę. 4. Klauzula dotycząca osób fizycznych: [ ] Wyrażam zgodę / [ ] Nie wyrażam zgody na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia Ubezpieczenia OC i NNW trenerów i instruktorów członków PZA, w celach marketingowych PZU Życie SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU S.A. z siedzibą 00-876 Warszawa, ul. Ogrodowa 58 oraz spółki z Grupy PZU, oferujące usługi finansowe. Powyższe dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści danych oraz ich poprawienia. 5. Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych: [ ] Wyrażam zgodę / [ ] Nie wyrażam zgody na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych. ___________________ Miejscowość __________________________________ Data i podpis Ubezpieczającego