rrrrrrrlttttttittl

WNIOSEK
o wydanie dowodu osobistego
Nre{denq'ny PESEL
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać cz'le]nie pismem drukowanym, wielkińi literami.
trr
ttttt
I lt.llllll
I ll
rrrrrrrlttttttittl
1' Nazwisko 1 człon
ltrtltttllttttltttl
tttttrrtllltttttltl
ltlllttlrttltitrrrirl
2. Nd/wis(o 2 L/ron
3. Imię (pierwsze)
4' Imię (drugie)
5. Narwisko rodowe
Imiona.odziców:
ttlltttttlttl
tli
tllrrrrll
tltl
tj' Imię ojca
l
7' Imię matki
t
l_L tttll
B Nazwrsko rodowe
II
matLl
tl
11 Kolor ocru
12. Wzrosl
r,.
".r
tl
rtll
tl
13 Plec.l .ę."ł-" r
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały' a w razie jego b raku. na pobyt cfasowy ponad trzy miesiąceI
L]
IIl
14. Kod pocrtowy
lll
5' N/]iejscowośc
tttll
tttl
]
16. Ulica
17. Nr domu
Pobyt czasowy
tl
ttl
tllitl
L
til
18 N. lokr u
ltl
tl
i
I
u-tl
Posiadany dokunlent lozsarności:
l l.l
I
I
20 Numer
19 Sefla
tlli
ti
ll
21 NAfWA
I
22. Siedziba
a) podlega wymianie z powodu
b)
został
lll
e)
lll
dniu
Fotograiia
35x45mm
przyczyna utraty (kradzież, żagubienie, zniszcfenie)
ttlllllllll
Do wniosku załączam 2lotografie oraz następujące d9kumenty:
2
3
Uprzedzony o odpowiedziaIności karnej z ań. 272 Kodeksu karnego za fałszywe zeznanie. prawdfiwośó
powyższych danych stwierdzam własnoręcznym Podpisem.
onta
Adnotacje urzędowe
Stwierdfa się zgodność danych zawańych w rubrykach od 1 do 10 n]nle]szego
Wniosku z aktem urodfen a (.nałżeńsh/r'a) Nr
Kierownik Urzędu stanL]
Cywrlnego
s1wierdza s]ę. że Wnioskodawca jest zame|dowany pod adlesem Wskazanym W rubrykach od ]4 do 18:
)
ć pob\' '| '|] oJ dn;ć
b) na pobyi czasowy ponad 3 miesiące od dnia
€ eRĄfovJE caRNE. ĘERwoNE