Zgłoszenie torf 2011

Załącznik 1
ZGŁOSZENIE
.……………….. dnia ……………….. 2010 roku
………………………………………………..
………………………………………………..
TYTUŁ, IMIĘ I NAZWISKO
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
1
MIEJSCE PRACY I ADRES , TELEFON, E-MAIL
Komitet Organizacyjny
Warsztatów Naukowych „Torfowiska
w krajobrazie przekształconym …”
90-142 Łódź, ul. Kopcińskiego 31
e-mail: [email protected]
1. Zgłaszam swój udział w Warsztatach Naukowych nt.: „Torfowiska w krajobrazie przekształconym
– funkcjonowanie i ochrona”, które odbędą się w dniach 1-3 czerwca 2011 r. Zamierzam w ich
trakcie wygłosić referat / przedstawić poster (niepotrzebne skreślić), pt.:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ,
którego jednostronicowe streszczenie, jako plik tekstowy (Microsoft WORD), prześlę pocztą
elektroniczną na adres [email protected] do dnia 28 lutego 2011 r.
2. Zamierzam skorzystać z następującego technicznego środka wizualizacji:
• projektora komputerowego; edytor prezentacji: • innego (jaki?):
......................................................................... ..........................................................................
3. Niniejszym wyrażam / nie wyrażam2 zgodę (-y) na umieszczenie moich danych osobowych (jak
wyżej) w materiałach Warsztatów Naukowych nt.: „Torfowiska w krajobrazie przekształconym –
funkcjonowanie i ochrona”.
…………………………………………………
podpis
1
2
W przypadku studentów i doktorantów: MIEJSCE NAUKI
Niepotrzebne skreślić