Druk zgłoszenia awarii
Transkrypt
Druk zgłoszenia awarii
Wrocław, dnia........................................... Zarząd Dróg i Utrzymania Miasta ........................................................................................................... (pieczęć nagłówkowa właściciela / zarządcy urządzenia) Tel. ……………………….…………; fax. ………………………………….……… ul. Długa 49 NIP: …………………………………; REGON: …………………………………… 53 – 633 Wrocław ZAWIADOMIENIE Zawiadamiam(y), że w związku z awarią urządzenia: ....................................................................................................................................................... (rodzaj urządzenia/ przyczyna awarii) Składając zawiadomienie oświadczam, że znane są mi obowiązki nałożone przepisami art.40 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2007 roku, Nr 19 poz. 115 ze zmianami), nałożone na podmiot zajmujący pas drogowy. 1. Dokonano zajęcia pasa drogowego drogi publicznej: Lokalizacja (ulica - adres) Dzielnica: ..................................... Wymiary zajęcia - [m], rodzaj nawierzchni (∗) Jezdnia długość x szerokość Chodnik długość x szerokość Trawnik – pobocze długość x szerokość Data rozpoczęcia robót Data zakończenia robót (∗) Wyżej określony pas drogi publicznej, zostaje zajęty pod: wykop, odkład gruntu, zgromadzenie materiałów, ustawienie sprzętu, zaplecze budowy, barakowozy itp. 2. W ramach zajęcia pasa drogowego, o którym mowa w punkcie 1. dokonano rozkopu w pasie drogowym: Wymiary rozkopu - [m] Jezdnia Chodnik Inne elementy pasa drogowego długość x szerokość x głębokość długość x szerokość x głębokość długość x szerokość x głębokość Sposób zabezpieczenia ścian wykopu (∗) – niepotrzebne skreślić 3. 4. 5. Osoby działające w imieniu i na rzecz właściciela/zarządcy urządzenia, który zawiadamia o awarii, odpowiedzialne za: • przywrócenie pasa drogowego do stanu poprzedniego Inspektor nadzoru: ....................................................................................nr uprawnień................................................... telefon kontaktowy....................................................... • zabezpieczenie i oznakowanie w/w miejsca robót: ............................................................................................................. telefon kontaktowy ...................................................... Zakreślam termin zakończenia robót najpóźniej na ostatni dzień terminu wskazanego w niniejszym Zawiadomieniu. Zawiadomienie przesłane faksem zostanie doręczone zarządcy drogi na piśmie w ciągu 7 dni od nadania faksu. Załączniki: ……………………………………………………………………….. 1) plan sytuacyjny zajęcia i rozkopu w skali 1:500 z zaznaczoną powierzchnią zajęcia pasa drogowego. 2) sposób zabezpieczenia i oznakowania pasa drogowego. podpis właściciela / zarządcy urządzenia UZGODNIENIE ZARZĄDCY DROGI 1. 2. Akceptuję wskazany wyżej termin i powierzchnię zajętego pasa drogowego*. Nie akceptuję wskazanego wyżej terminu, powierzchni zajęcia pasa drogowego i ustalam, że zajęcie może mieć miejsce w terminie do ........................................ na łącznej powierzchni ............................................................................................................................................................................. *. .......................................................... podpis pracownika ZDiUM prowadzącego sprawę (∗) – niepotrzebne skreślić POUCZENIE: 1) 2) 3) 5) zawiadomienia należy dokonać pisemnie. Pisemne zawiadomienie może być poprzedzone wysłaniem faksu na nr: 376 08 39 lub 355 08 66 lub 373 49 06. o zakończeniu robót – usunięciu awarii należy pisemnie powiadomić ZDiUM - Wydział Ochrony Dróg, w celu dokonania odbioru i sporządzenia Protokołu zdawczo-odbiorczego Nr 2, za wejście w pas drogowy bez zawiadomienia zarządcy drogi lub przekroczenie ustalonego terminu i powierzchni zajęcia pasa drogowego, zarządca drogi wymierza karę pieniężną, zgodnie z art. 40 ust. 12 ustawy o drogach publicznych, niezwłocznie po zakończeniu robót - usunięciu awarii, nie później jednak niż przy przekazaniu pasa drogowego zarządowi drogi, należy dostarczyć dokumentację powykonawczą odbudowanej nawierzchni. WYJAŚNIENIA: przez użycie pojęcia urządzenia należy rozumieć: urządzenia niezwiązane z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, znajdujące się w pasie drogowym (urządzenia infrastruktury technicznej (sieci), przyłącza). .