Druk zgłoszenia awarii

Wrocław, dnia...........................................
Zarząd Dróg i Utrzymania Miasta
...........................................................................................................
(pieczęć nagłówkowa właściciela / zarządcy urządzenia)
Tel. ……………………….…………; fax. ………………………………….………
ul. Długa 49
NIP: …………………………………; REGON: ……………………………………
53 – 633 Wrocław
ZAWIADOMIENIE
Zawiadamiam(y), że w związku z awarią urządzenia: .......................................................................................................................................................
(rodzaj urządzenia/ przyczyna awarii)
Składając zawiadomienie oświadczam, że znane są mi obowiązki nałożone przepisami art.40 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2007 roku,
Nr 19 poz. 115 ze zmianami), nałożone na podmiot zajmujący pas drogowy.
1.
Dokonano zajęcia pasa drogowego drogi publicznej:
Lokalizacja (ulica - adres)
Dzielnica: .....................................
Wymiary zajęcia - [m], rodzaj nawierzchni (∗)
Jezdnia
długość x szerokość
Chodnik
długość x szerokość
Trawnik – pobocze
długość x szerokość
Data
rozpoczęcia robót
Data
zakończenia robót
(∗) Wyżej określony pas drogi publicznej, zostaje zajęty pod: wykop, odkład gruntu, zgromadzenie materiałów, ustawienie sprzętu, zaplecze budowy, barakowozy itp.
2.
W ramach zajęcia pasa drogowego, o którym mowa w punkcie 1. dokonano rozkopu w pasie drogowym:
Wymiary rozkopu - [m]
Jezdnia
Chodnik
Inne elementy pasa drogowego
długość x szerokość x głębokość długość x szerokość x głębokość długość x szerokość x głębokość
Sposób zabezpieczenia ścian wykopu
(∗) – niepotrzebne skreślić
3.
4.
5.
Osoby działające w imieniu i na rzecz właściciela/zarządcy urządzenia, który zawiadamia o awarii, odpowiedzialne za:
•
przywrócenie pasa drogowego do stanu poprzedniego
Inspektor nadzoru: ....................................................................................nr uprawnień................................................... telefon kontaktowy.......................................................
•
zabezpieczenie i oznakowanie w/w miejsca robót: ............................................................................................................. telefon kontaktowy ......................................................
Zakreślam termin zakończenia robót najpóźniej na ostatni dzień terminu wskazanego w niniejszym Zawiadomieniu.
Zawiadomienie przesłane faksem zostanie doręczone zarządcy drogi na piśmie w ciągu 7 dni od nadania faksu.
Załączniki:
………………………………………………………………………..
1) plan sytuacyjny zajęcia i rozkopu w skali 1:500 z zaznaczoną powierzchnią zajęcia pasa drogowego.
2) sposób zabezpieczenia i oznakowania pasa drogowego.
podpis właściciela / zarządcy urządzenia
UZGODNIENIE ZARZĄDCY DROGI
1.
2.
Akceptuję wskazany wyżej termin i powierzchnię zajętego pasa drogowego*.
Nie akceptuję wskazanego wyżej terminu, powierzchni zajęcia pasa drogowego i ustalam, że zajęcie może mieć miejsce w terminie do ........................................ na łącznej powierzchni
............................................................................................................................................................................. *.
..........................................................
podpis pracownika ZDiUM prowadzącego sprawę
(∗) – niepotrzebne skreślić
POUCZENIE:
1)
2)
3)
5)
zawiadomienia należy dokonać pisemnie. Pisemne zawiadomienie może być poprzedzone wysłaniem faksu na nr: 376 08 39 lub 355 08 66 lub 373 49 06.
o zakończeniu robót – usunięciu awarii należy pisemnie powiadomić ZDiUM - Wydział Ochrony Dróg, w celu dokonania odbioru i sporządzenia Protokołu zdawczo-odbiorczego Nr 2,
za wejście w pas drogowy bez zawiadomienia zarządcy drogi lub przekroczenie ustalonego terminu i powierzchni zajęcia pasa drogowego, zarządca drogi wymierza karę pieniężną, zgodnie z art. 40 ust. 12
ustawy o drogach publicznych,
niezwłocznie po zakończeniu robót - usunięciu awarii, nie później jednak niż przy przekazaniu pasa drogowego zarządowi drogi, należy dostarczyć dokumentację powykonawczą odbudowanej nawierzchni.
WYJAŚNIENIA: przez użycie pojęcia urządzenia należy rozumieć: urządzenia niezwiązane z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, znajdujące się w pasie
drogowym (urządzenia infrastruktury technicznej (sieci), przyłącza).
.