Załącznik nr 1 do “Instrukcji funkcjonowania międzynarodowej karty

Załącznik nr 1
do Instrukcji funkcjonowania i obsługi kart płatniczych
w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych
i SGB-Banku S.A.
Wniosek o wydanie międzynarodowej debetowej karty płatniczej dla osób fizycznych
Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter. Wniosek wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrzony.
Pana/Pani dane mogą być udostępniane SGB-Bankowi S.A. oraz bankom
spółdzielczym zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu prowadzenia
działalności marketingowej.
0Oświadczam, że:
1) wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do
niezwłocznego zawiadomienia banku w przypadku ich zmiany.
2) zapoznałem się z treścią:
 „Regulaminu funkcjonowania międzynarodowych debetowych kart płatniczych
Maestro, MasterCard Debit Paypass, Visa Electron oraz Visa Electron
„młodzieżowa” w zrzeszonych bankach spółdzielczych”,
 „Regulaminu funkcjonowania międzynarodowych debetowych kart płatniczych
Maestro i Visa Electron wydawanych
do Kont prywatnych SGB 24 w zrzeszonych bankach spółdzielczych”,
którego dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.
3) wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we wniosku
innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania
fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.
2. PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie wymienionej
we wniosku – użytkownikowi karty,
do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz operacji przy użyciu karty,
określonych w umowie o kartę płatniczą
oraz regulaminie dotyczącym funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy
wniosek. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do
momentu zwrotu do banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego
zastrzeżenia*.
3. Dzienne limity. Proszę o ustalenie dziennych limitów:
2.
.............................................................
stempel nagłówkowy oddziału
Proszę o wydanie karty (proszę postawić znak X w odpowiednim polu):
(należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)
 Maestro
 MasterCard Debit Paypass
 Visa Electron
 Visa Electron „młodzieżowa”
I. Dane personalne posiadacza rachunku
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr rachunku |__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__||__|__|__|__|
|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
II. Dane personalne posiadacza karty/użytkownika karty:
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Seria i nr dowodu tożsamości |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data urodzenia (dzień/ miesiąc/rok) |__|__| - |__|__ | - |__|__|__|__|
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Imięojca
Imię matki
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko panieńskie matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres stałego zameldowania:
Kod |__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nr
domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|
Tel. stacjonarny: |__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. komórkowy.: |__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres do korespondencji: proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres
do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania.
Kod _|__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nr
domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|
III. Deklaracja wnioskodawcy/użytkownika karty:
SGB-Bank S.A./ Bank Spółdzielczy w Przemkowie adres 59-170 Przemków ul.
Głogowska 12a (dalej bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
informuje, iż jest administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych.
Dane będą przetwarzane przez bank w celu zawierania i wykonywania czynności
bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez
bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani
prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich
uaktualnienia, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne,
jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iż:
1.
Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane bankom oraz instytucjom
wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe,
w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych, w tym
Krajowemu Rejestrowi Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą
we Wrocławiu oraz InfoMonitorowi Biura Informacji Gospodarczej S.A. z
siedzibą w Warszawie,
a także do Systemu Bankowy Rejestr administrowanego przez Związek
Banków Polskich z siedzibą w Warszawie.
Karta Maestro/MasterCard Debit PaypassVisa Electron*:
Limit dzienny wypłat gotówki 1.500 zł,
Limit dzienny operacji bezgotówkowych 3.000 zł
Limit dzienny wypłat gotówki: ..............................zł,
Limit dzienny operacji bezgotówkowych: .......................... zł.
4.
5. Wyrażam zgodę  nie wyrażam zgody  na przetwarzanie moich danych
osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych
i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/lub SGB-Bank S.A. Zgoda ta
obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie
zmieni się cel przetwarzania.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez podmioty, którym
SGB-Bank S.A. lub zrzeszony Bank Spółdzielczy zleca czynności niezbędne do
zawarcia i realizacji postanowień umowy o kartę oraz windykacji należności,
7. Oświadczenie o przystąpieniu do ubezpieczenia:
a)
Ja, niżej podpisany/a
przystępuję
nie przystępuję, do odpłatnych Pakietów ubezpieczeń:
Bezpieczna Karta – wariant:
Classic lub
Gold
Bezpieczny Podróżnik – wariant:
Classic lub
Gold
lub
Bezpieczna Karta i Bezpieczny Podróżnik - wariant:
Classic lub
Gold
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z warunkami zamieszczonymi
w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet
Bezpieczny Podróżnik oferowanych do kart płatniczych i akceptuję ich brzmienie,
b) uprawniony do odbioru świadczenia (dot. Pakietu Bezpieczny Podróżnik)
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| w Concordia Polska Towarzystwo
Ubezpieczeń Wzajemnych na warunkach zawartych w Szczegółowych Warunkach
Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny Podróżnik,
c) niniejszym upoważniam bank do obciążania mojego rachunku kwotami
wynikającymi z tytułu ubezpieczenia, o którym mowa w pkt 7 lit. a,
d) upoważnienie dla banku (w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia):
Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie przez bank wydający kartę firmie
Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, z siedzibą przy ul. Św.
Michała 43, 61-119 Poznań moich danych osobowych i informacji stanowiących
tajemnicę bankową w celu umożliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do
której przystąpiłem oraz umożliwienia wykonania przez Concordia Polska TUW
obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z
tytułu tej umowy ubezpieczenia.
.......................................................................................
podpis pełnomocnika** (użytkownika karty)
...........................................
………………………………………
Miejscowość, data
podpis Posiadacza rachunku/Przedstawiciela
ustawowego
* w przypadku kart wydawanych osobie małoletniej limity operacji gotówkowych i
bezgotówkowych nie mogą być większe niż 500 zł
** dotyczy karty wydanej pełnomocnikowi
*** dotyczy jeżeli karta będzie wydana osobie małoletniej
IV. Decyzja oddziału:
Podjęto decyzję pozytywną dotyczącą wydania karty oraz zatwierdzono
limity dzienne wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych:
standardowe:
określono indywidualnie:
Limit dzienny wypłat gotówki
zł
Limit dzienny operacji bezgotówkowych
zł
Podjęto decyzję negatywną
Uzasadnienie decyzji negatywnej:
............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
Przemków, dn.
...................................................
Miejscowość, dn.
...........................................................................
stempel funkcyjny i podpis osoby upoważnionej
V. Adnotacje banku.
Nadano numer karty :
|__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|
dn. .........................................
.......................................................
stempel funkcyjny i podpis pracownika banku
Kartę wydano:
Wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych
i statystycznych przez Bank Spółdzielczy w Przemkowie oraz/lub SGB-Bank S.A. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich
danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
Potwierdzam odbiór karty o numerze |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| , do której obowiązują limity dzienne:
oraz odbiór regulaminu dotyczącego funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek.
Oświadczam, że poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych.
Miejscowość, dn. .............................
..........................................
Podpis użytkownika karty
........................................................................
stempel funkcyjny i podpis pracownika banku
Potwierdzenie odbioru kart wznowionych:
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Miejscowość, dn. ..............................
............................................................
...... ..........................................................
Adnotacje banku.
Zwrot karty:
Kartę zwrócono w dniu ..........................
data
.......................................................................
stempel funkcyjny i podpis pracownika banku