Wniosek o wydanie międzynarodowej debetowej karty płatniczej dla

Załącznik nr 1
do Instrukcji funkcjonowania i obsługi kart płatniczych
w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych
i SGB-Banku S.A.
Wniosek o wydanie międzynarodowej debetowej karty płatniczej dla osób fizycznych
Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter. Wniosek wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrzony.
.............................................................
stempel nagłówkowy Banku
Proszę o wydanie karty (proszę postawić znak X w odpowiednim polu):
(należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)
Maestro
Maestro SGB24
MasterCard Debit Paypass Visa Electron SGB24
Visa Electron
Visa Electron „młodzieżowa”
I. Dane personalne posiadacza rachunku
Imiona |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr rachunku |__|__| |_8_|_9_|_6_|_0_| |_0_|_0_|_0_|_3_||__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
II. Dane personalne posiadacza karty/użytkownika karty:
Imiona |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Seria i nr dowodu tożsamości |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data urodzenia (dzień/ miesiąc/rok) |__|__| - |__|__ | - |__|__|__|__| Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Imię matki
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię ojca
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nazwisko panieńskie matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres stałego zameldowania:
Kod _|__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Miejscowość _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|
Tel. stacjonarny: |__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tel. komórkowy.: |__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres do korespondencji: proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania.
Kod _|__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Miejscowość |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|
III. Deklaracja wnioskodawcy:
SGB-Bank S.A./ Bank Spółdzielczy w Wieleniu adres ul. Kościuszki 20 64-730 Wieleń (dalej bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informuje, iż jest administratorem podanych przez Pana/Panią
danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez bank w celu zawierania i wykonywania czynności bankowych, a takżew celu promocji i marketingu
działalności prowadzonej przez bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz
poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie
warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iż:
1) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe,
w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych, w tym Krajowemu Rejestrowi Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z
siedzibą
we
Wrocławiu
oraz
InfoMonitorowi
Biura
Informacji
Gospodarczej
S.A.
z
siedzibą
w
Warszawie,
a także do Systemu Bankowy Rejestr administrowanego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie.
2) Pana/Pani dane mogą być udostępniane SGB-Bankowi S.A. oraz bankom spółdzielczym zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu
prowadzenia działalności marketingowej.
1. Oświadczam, że:
1) wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia banku w przypadku ich zmiany.
2) zapoznałem się z treścią:
„Regulaminu funkcjonowania międzynarodowych debetowych kart płatniczych Maestro, Visa Electron oraz Visa Electron „młodzieżowa”
w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych i SGB-Banku S.A.”,
„Regulaminu
funkcjonowania
międzynarodowych
debetowych
kart
płatniczych
Maestro
i
Visa Electron
wydawanych
do Kont prywatnych SGB 24 w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych i SGB-Banku S.A.”,
którego dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.
3) wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu
zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.
2. PEŁNOMOCNICTWO:
Udzielam
niniejszym
pełnomocnictwa
osobie
wymienionej
we
wniosku
–
użytkownikowi
karty,
do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz operacji przy użyciu karty, określonych w umowie o kartę płatniczą
oraz regulaminie dotyczącym funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa
do momentu zwrotu do banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeżenia*.
3. Dzienne limity. Proszę o ustalenie dziennych limitów:
 standardowych:
 określonych indywidualnie*:
Karta Maestro/MasterCard Debit PaypassVisa Electron*:
Limit dzienny wypłat gotówki 1.500 zł,
Limit dzienny wypłat gotówki: ........................ zł,
Limit dzienny operacji bezgotówkowych 3.000 zł
Limit dzienny operacji bezgotówkowych: .......................... zł.
4. Proszę o:  przesyłanie  nieprzesyłanie miesięcznych zestawień transakcji.
5. Wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych
i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/lub SGB-Bank S.A. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych
osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez podmioty, którym SGB-Bank S.A. lub zrzeszony Bank Spółdzielczy
zleca czynności niezbędne do zawarcia i realizacji postanowień umowy o kartę oraz windykacji należności,
7. Oświadczenie o przystąpieniu do ubezpieczenia:
a) Ja, niżej podpisany/a
przystępuję
nie przystępuję, do odpłatnych Pakietów ubezpieczeń:
Bezpieczna Karta – wariant:
Classic lub
Bezpieczny Podróżnik – wariant:
Classic lub
lub
Bezpieczna Karta i Bezpieczny Podróżnik - wariant:
Gold
Gold
Classic
lub
Gold
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z warunkami zamieszczonymi w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet
Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny Podróżnik oferowanych do kart płatniczych i akceptuję ich brzmienie,
b) uprawniony do odbioru świadczenia (dot. Pakietu Bezpieczny Podróżnik)
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| w Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych na warunkach zawartych
w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny Podróżnik,
c) niniejszym upoważniam bank do obciążania mojego rachunku kwotami wynikającymi z tytułu ubezpieczenia, o którym mowa w pkt 7
lit. a,
d) upoważnienie dla banku (w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia):
Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie przez bank wydający kartę firmie Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń
Wzajemnych, z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań moich danych osobowych i informacji stanowiących tajemnicę
bankową w celu umożliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem oraz umożliwienia wykonania przez
Concordia Polska TUW obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu tej umowy
ubezpieczenia.
..............................................................................
podpis pełnomocnika** (użytkownika karty)
.................................................
miejscowość, data
.....................................................................
podpis posiadacza rachunku/przedstawiciela
ustawowego***
* w przypadku kart wydawanych osobie małoletniej limity operacji gotówkowych i bezgotówkowych nie mogą być większe niż 500 zł
** dotyczy karty wydanej pełnomocnikowi
*** dotyczy jeżeli karta będzie wydana osobie małoletniej
IV. Decyzja Banku:
Podjęto decyzję pozytywną dotyczącą wydania karty oraz zatwierdzono
limity dzienne wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych:
standardowe:
określono indywidualnie:
Limit dzienny wypłat gotówki
zł
Limit dzienny operacji bezgotówkowych
zł
Podjęto decyzję negatywną
Uzasadnienie decyzji negatywnej:
............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
...................................................
Miejscowość, dn.
...........................................................................
stempel funkcyjny i podpis osoby upoważnionej
V. Adnotacje banku.
Nadano numer karty :
|__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|
dn. .........................................
Kartę wydano:
.......................................................
stempel funkcyjny i podpis pracownika banku
Deklaracja użytkownika karty (jeżeli jest inny niż wnioskodawca):
SGB-Bank S.A./ Bank Spółdzielczy w Wieleniu adres ul. Kościuszki 20 64-730 Wieleń (dalej bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informuje, iż jest administratorem
podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez bank w celu zawierania i wykonywania czynności
bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych
osobowych ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania,
poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iż:
1) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe,
w zakresie tam określonym.
2) Pana/Pani dane mogą być udostępniane SGB-Bankowi S.A. oraz bankom spółdzielczym zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie
Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej.
Wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych
i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/lub SGB-Bank S.A. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych
w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
Potwierdzam odbiór karty o numerze |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| , do której obowiązują limity dzienne:
oraz odbiór regulaminu dotyczącego funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek.
Oświadczam, że poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych.
.............................., dn. .............................
Miejscowość
...........................................................
Podpis użytkownika karty
.......................................................................
stempel funkcyjny i podpis pracownika banku
Potwierdzenie odbioru kart wznowionych:
.............................., dn. ..............................
Miejscowość
............................................................
................................................................
.............................., dn. ..............................
Miejscowość
............................................................
................................................................
.............................., dn. ..............................
Miejscowość
............................................................
................................................................
.............................., dn. ..............................
Miejscowość
............................................................
................................................................
.............................., dn. ..............................
Miejscowość
............................................................
................................................................
Adnotacje banku.
Zwrot karty:
Kartę zwrócono w dniu ..........................
data
.......................................................................
stempel funkcyjny i podpis pracownika banku