Skierowanie 9 pl
Transkrypt
Skierowanie 9 pl
SKIEROWANIE NA BADANIE PRENATALNE pieczątka ZOZ lub praktyki lekarskiej (MARKERY BIOCHEMICZNE) Nr ekspertyzy __________________ (wypełnia NZOZ Meditest) Nazwisko pacjentki (prosimy wypełnić drukowanymi literami) Imię Numer pacjentki/preparatu PESEL d d m m r Data pobrania krwi r g g m m d Godzina pobrania d m m r Data przyjęcia (wypełnia NZOZ Meditest) r g g m m Godzina przyjęcia (wypełnia NZOZ Meditest) Adres: __________________________________________________________________________________________ Proszę o oznaczenie markerów: diagnostyka ryzyka trisomii u płodu: test podwójny : PAPP-A + free βhCG Lekarz zlecający (Osoczowe białko ciążowe A i wolna podjednostka β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej) inne markery: AFP (α1-fetoproteina) diagnostyka ryzyka preeklampsji: PLGF (Łożyskowy ludzki czynnik wzrostu) tel. kontaktowy sFlt-1 (Rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa 1) Domyślnie, wyniki badania będą są podane w jednostkach: PAPP-A: mIU/L f-βhCG: IU/L AFP: IU/L PLGF: ng/L sFlt: ng/L Jeśli preferowane jednostki wyniku oznaczeń są inne niż podane, proszę wpisać je poniżej: PAPP-A: f-βhCG: AFP: PLGF: sFlt: W przypadku wyboru testu podwójnego (PAPP-A + f-βhCG) proszę zaznaczyć jedną z poniższych opcji: samodzielnie obliczę ryzyko trisomii u płodu proszę o wynik w postaci obliczonego ryzyka trisomii u płodu (wybór tej opcji oznacza konieczność wypełnienia wszystkich pól - dla określonego współczynnika DR - na drugiej stronie skierowania; nie ma możliwości dokonania obliczeń na niekompletnych danych) Dodatkowe dane pacjentki, niezbędne do wyliczenia ryzyka trisomii ■ Obliczenie ryzyka przy współczynniku wykrywalności (DR) 70% (dla zespołu Downa): Rasa ciężarnej: kaukaska (biała) czarna azjatycka inna: _________________________ Przynależność etniczna: środkowoeuropejska zachodnioeuropejska Kraj urodzenia ciężarnej: Polska wschodnioeuropejska inny: ________________ Masa ciała ciężarnej: inna: _______________ Data urodzenia: d d m m r r kg (w dniu pobrania krwi) Poprzednie ciąże (podać liczbę; jeśli brak, to wpisać 0): ○ terminowe porody: ○ przedwczesne porody: Poprzednie ciąże (zaznaczyć, jeśli dotyczy): ○ poronienia: trisomia 21 ○ żywo urodzone dzieci: trisomia 18 lub 13 wady cewy nerwowej (NTD) Wiek ciąży wyznaczono na podstawie: daty ost. miesiączki; data ostaniej miesiączki: d m d badania USG (podać wiek płodu lub CRL lub BPD lub FL): m r r data badania USG: d d r r m m r r (CRL -długość ciemieniowo-siedzeniowa , BPD -wymiar dwuciemieniowy, FL-długość kości udowej) tygodni dni CRL* BPD* FL*: mm * zaznaczyć właściwe daty zapłodnienia (wspomagany rozród); data zapłodnienia: d d m m metoda zapłodnienia: _______________________________________ Ciąża: pojedyncza bliźniacza: jednojajowa Jeśli ciężarna pali papierosy, podać liczbę papierosów wypalanych dziennie: Zażywanie kw. foliowego przed zapłodnieniem: tak Cukrzyca insulinozależna u ciężarnej: tak dwujajowa __________ sztuk nie nie ■ Obliczenie ryzyka przy współczynniku wykrywalności (DR) 90% (dla zespołu Downa); proszę podać wszystkie powyższe dane oraz: Data wykonania badania USG: d d m m r r Przezierność karkowa (NT): mm (między 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży) ■ Inne nieprawidłowości widoczne w badaniu USG, zwiększajace współczynnik wykrywalności (DR) nawet powyżej 95%: Markery trisomii 21: ogniska hiperchogeniczne w sercu skrócona kość ramienna hiperchogeniczne jelito pielektazja nerek brak kości nosowej u płodu skrócona kość udowa większe wady Markery trisomii 18: torbiel splotu naczyniówkowego pojedyncza tętnica pępowinowa większe wady