Skierowanie 9Log222.xlsx

SKIEROWANIE NA BADANIE
PRENATALNE
pieczątka ZOZ lub praktyki lekarskiej
(MARKERY BIOCHEMICZNE)
Nr ekspertyzy __________________
(wypełnia NZOZ Meditest)
Nazwisko pacjentki (prosimy wypełnić drukowanymi literami)
Imię
PESEL
d
Numer pacjentki/preparatu
d
m
m
r
Data pobrania krwi
r
g
g
m
m
d
Godzina pobrania
d
m
m
r
Data przyjęcia
(wypełnia NZOZ Meditest)
r
g
g
m
m
Godzina przyjęcia
(wypełnia NZOZ Meditest)
Adres: __________________________________________________________________________________________
Proszę o oznaczenie markerów:
diagnostyka ryzyka trisomii u płodu:
test podwójny : PAPP-A + free βhCG
Lekarz zlecający
(Osoczowe białko ciążowe A i wolna podjednostka β
ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej)
inne markery:
AFP (α1-fetoproteina)
diagnostyka ryzyka preeklampsji:
PLGF (Łożyskowy ludzki czynnik wzrostu)
tel. kontaktowy
sFlt-1 (Rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa 1)
Domyślnie, wyniki badania będą są podane w jednostkach:
PAPP-A: mIU/L
f-βhCG: IU/L
AFP: IU/L
PLGF: ng/L
sFlt: ng/L
Jeśli preferowane jednostki wyniku oznaczeń są inne niż podane, proszę wpisać je poniżej:
PAPP-A:
f-βhCG:
AFP:
PLGF:
sFlt:
W przypadku wyboru testu podwójnego (PAPP-A + f-βhCG) proszę zaznaczyć jedną z poniższych opcji:
samodzielnie obliczę ryzyko trisomii u płodu
proszę o wynik w postaci obliczonego ryzyka trisomii u płodu (wybór tej opcji oznacza konieczność
wypełnienia wszystkich pól - dla określonego współczynnika DR - na drugiej stronie skierowania;
nie ma możliwości dokonania obliczeń na niekompletnych danych)
Dodatkowe dane pacjentki, niezbędne do wyliczenia ryzyka trisomii
■ Obliczenie ryzyka przy współczynniku wykrywalności (DR) 70% (dla zespołu Downa):
Rasa ciężarnej:
kaukaska (biała)
czarna
azjatycka
inna: _________________________
Przynależność etniczna:
środkowoeuropejska
zachodnioeuropejska
Kraj urodzenia ciężarnej:
Polska
wschodnioeuropejska
inny: ________________
Masa ciała ciężarnej:
inna: _______________
Data urodzenia:
d
d
m
m
r
r
kg
(w dniu pobrania krwi)
Poprzednie ciąże (podać liczbę; jeśli brak, to wpisać 0):
○ terminowe porody:
○ przedwczesne porody:
Poprzednie ciąże (zaznaczyć, jeśli dotyczy):
○ poronienia:
trisomia 21
○ żywo urodzone dzieci:
trisomia 18 lub 13
wady cewy nerwowej (NTD)
Wiek ciąży wyznaczono na podstawie:
daty ost. miesiączki;
data ostaniej miesiączki:
d
d
m
badania USG (podać wiek płodu lub CRL lub BPD lub FL):
m
r
r
data badania USG:
d
d
r
r
m
m
r
r
(CRL -długość ciemieniowo-siedzeniowa , BPD -wymiar dwuciemieniowy, FL-długość kości udowej)
tygodni
dni
CRL* BPD* FL*:
mm
* zaznaczyć właściwe
daty zapłodnienia (wspomagany rozród);
data zapłodnienia:
d
d
m
m
metoda zapłodnienia: _______________________________________
Ciąża:
pojedyncza
bliźniacza:
jednojajowa
Jeśli ciężarna pali papierosy, podać liczbę papierosów wypalanych dziennie:
Zażywanie kw. foliowego przed zapłodnieniem:
tak
Cukrzyca insulinozależna u ciężarnej:
tak
dwujajowa
__________ sztuk
nie
nie
■ Obliczenie ryzyka przy współczynniku wykrywalności (DR) 90% (dla zespołu Downa); proszę podać
wszystkie powyższe dane oraz:
Data wykonania badania USG:
d
d
m
m
r
r
Przezierność karkowa (NT):
mm
(między 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży)
■ Inne nieprawidłowości widoczne w badaniu USG, zwiększajace współczynnik wykrywalności (DR)
nawet powyżej 95%:
Markery trisomii 21:
ogniska hiperchogeniczne w sercu
skrócona kość ramienna
hiperchogeniczne jelito
pielektazja nerek
brak kości nosowej u płodu
skrócona kość udowa
większe wady
Markery trisomii 18:
torbiel splotu naczyniówkowego
pojedyncza tętnica pępowinowa
większe wady