FORMULARZ OFERTY

Numer sprawy W.2370.5.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ
(Pieczęć Wykonawcy)
FORMULARZ OFERTY
NAZWA WYKONAWCY: ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
ADRES:…………………………………………………………………………….……………………………………………………………….
NIP ……………………………………………………………………………….. REGON …………….……………………………………
Telefon: ……………………………………………………………………….. faks ………………..……………………………………..
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem
jest „Dostawa urządzeń do badań i konserwacji sprzętu ochrony dróg oddechowych”
oferuję realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z zasadami określonymi w specyfikacji
istotnych warunków zamówienia.
Dla części A
Tester do badań statycznych – 6 kpl.
Cena netto
Kwota podatku VAT
Cena brutto
Słownie brutto
Termin realizacji
Okres gwarancji
Okres darmowego serwisu
pogwarancyjnego
(miesiącach)
Darmowy
serwis
pogwarancyjny
obejmuje wszystkie wymagane przez
producenta kalibracje i przeglądy.
Strona 1 z 4
Numer sprawy W.2370.5.2016
Dla części B
Myjka do mycia masek pełnotwarzowych – 4 kpl.,
Suszarka do masek pełnotwarzowych – 4 kpl.
Cena netto
Kwota podatku VAT
Cena brutto
Słownie brutto
Termin realizacji
Okres gwarancji
Okres darmowego serwisu
pogwarancyjnego
(miesiącach)
Darmowy
serwis
pogwarancyjny
obejmuje wszystkie wymagane przez
producenta kalibracje i przeglądy.
Dla części C
Sprężarka do ładowania butli aparatów powietrznych – 4 kpl.
Cena netto
Kwota podatku VAT
Cena brutto
Słownie brutto
Termin realizacji
Okres gwarancji
Okres darmowego serwisu
pogwarancyjnego
(miesiącach)
Darmowy
serwis
pogwarancyjny
obejmuje wszystkie wymagane przez
producenta kalibracje i przeglądy.
2. Termin płatności: przelewem w terminie do 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego.
……………………., dnia ……………………2016 r.
miejscowość
…………………….……………………………….
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy
Strona 2 z 4
Numer sprawy W.2370.5.2016
Jednocześnie oświadczamy, że:
1. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu
składania ofert.
2. Oświadczamy, iż przewidujemy/nie przewidujemy* powierzenie podwykonawcom realizacji
zamówienia w części ………….………. .
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do
zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
4. Oświadczamy, że zaproponowany przez nas sprzęt:
 jest fabrycznie nowy ,wyprodukowany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dostawą, nie
używany w innych projektach oraz pochodzić z oficjalnego kanału dystrybucyjnego na
terenie Polski.
5. Zamawiający wymaga możliwości całodobowego zgłoszenia awarii oferowanego sprzętu
w formie telefonicznej:
Numer telefonu /……………………………….
*niepotrzebne skreślić
……………………., dnia ……………………2016 r.
miejscowość
…………………….……………………………….
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy
6.
Wadium w kwocie
..................................................PLN zostało wniesione w dniu........................... w formie……........................

Bank: ........................................................................

Nr konta ....................................................................
Inne .....................................................................................
7.
Upoważnionymi do reprezentowania naszej firmy są następujące osoby:
Imię i Nazwisko
.........................................................................................
Strona 3 z 4
Wzór podpisu
........................................
Numer sprawy W.2370.5.2016
8.
upoważnienie dla powyżej wskazanych osób wynika z następującego(ych) dokumentu(ów)
………………………………………………………………………………………..…………………………………………...........................……,
które dołączamy do oferty.
9. załącznikami do niniejszej oferty są:
1.
…………………………………………………………………………………….…….
2.
……………………………………………..……………………………………………
3.
..........................................................................................
4.
……………………………………………..……………………………………………
5.
…………………………………………………………………………………….…….
6.
……………………………………………..……………………………………………
7.
..........................................................................................
8.
……………………………………………..……………………………………………
9.
……………………………………………………………………………………….….
10. ……………………………………………..……………………………………………
11. ..........................................................................................
10. Oferta zawiera ………………… kolejno ponumerowanych stron.
…………………..……., dnia ……………………2016 r.
miejscowość
…………………….……………………………….
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy
Strona 4 z 4