Papier firmowy - The World Games 2017

Załącznik nr 1 do REGULAMINU KONKURSU NA PROJEKT MEDALU „10. Światowych Igrzysk Sportowych The World Games 2017 Wrocław”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Zgłoszenie nr _______________ doręczone w dniu ______________r.
/wypełnia Organizator Konkursu/
I. Uczestnik Konkursu – osoba fizyczna :
1. Imię / imiona, nazwisko ……………………………………………………………..……………………………….
2. Numer PESEL ………………………………………………..…………………………………………………………
3. Adres do korespondencji
ulica………………………………………………………………………………………………………………………….
kod pocztowy / miejscowość……………………………………………………………………………………………….
4. Numer (y) telefonu ……………………………………………………………………………………………………..
5. Adres e-mailowy …………………………………………………………………………………………………………
Niniejszym oświadczam, że ja _________________________________], przystępuję do KONKURSU NA
PROJEKT MEDALU „10. Światowych Igrzysk Sportowych -The World Games 2017 Wrocław”
Oświadczam, że zapoznał/em/-am się z treścią Regulaminu Konkursu na Projekt medalu „10. Światowych
Igrzysk Sportowych -The World Games 2017 Wrocław” i akceptuję ten Regulamin bez zastrzeżeń, w tym
zapisy dotyczące przeniesienia majątkowych praw autorskich do Projektu. Niniejsze oświadczenie stanowi
potwierdzenie, że z chwilą przyznania mojej Pracy Konkursowej I,II lub III miejsca w Konkursie nastąpi
przeniesienie autorskich majątkowych praw do Pracy Konkursowej (Projektu).
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla potrzeb
przeprowadzenia konkursu. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą wykorzystywane
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych dla celów przeprowadzenia
Konkursu i w związku z jego przebiegiem oraz że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych
oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o
świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U.2013.1422 j.t ze zm.).
Wyrażam zgodę na publikowanie mojego imienia i nazwiska w materiałach promocyjnych Organizatora, a
także w mediach i Internecie, w tym na stronie internetowej Organizatora.
Wyrażam zgodę na publikowanie mojej Pracy Konkursowej, w tym jej fragmentów w materiałach
promocyjnych Organizatora, a także w mediach i Internecie, w tym na stronie internetowej Organizatora.
Miejscowość, data ______________ Podpis __________________
Wypełniony formularz zgłoszenia do Konkursu należy dołączyć do Pracy Konkursowej i złożyć pod
w siedzibie organizatora zgodnie z wytycznymi zawartymi w Regulaminie.
Wrocławski Komitet Organizacyjny – Światowe Igrzyska Sportowe 2017 Sp. z o.o.
Zarząd: Marcin Przychodny (Prezes Zarządu), Adam Roczek( Wiceprezes Zarządu), Wojciech Rejowski (Prokurent)
Kapitał zakładowy: 10.877.000,00 PLN
NIP:897 179 68 27 Regon 022358693 KRS 0000504742