deklaracja o wysokości dochodów za ………………. rok

...........................................................................
……………………………………………………….
(dokładny adres)
...................................................
(data wypełnienia deklaracji)
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW ZA ………………. ROK
Oświadczam, Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
L.p.
imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
1
data zameldowania/
zamieszkiwania
data urodzenia
najemca
2
3
4
5
6
Oświadczam, Ŝe w …………….. roku dochody moje i wymienionych wyŜej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego
wyniosły:
L.p.1)
miejsce pracy – nauki 2)
źródła dochodu 3)
wysokość dochodu w zł4)
1
2
3
4
5
6
razem dochody
gospodarstwa domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: .................................................... zł ,
to jest miesięcznie: .................................................... zł
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadomo, Ŝe dokumenty, na których podstawie
zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności
karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
...................................................
(podpis przyjmującego)
Objaśnienia:
1) podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych w tabeli powyŜej ,
2) wymienić oddzielnie kaŜde źródło dochodu,
3) dot. wynagrodzenia, emerytur, rent, zasiłków itp.
4) dochód brutto z podatkiem bez składek ZUS i kosztów uzyskania.
...................................................
(podpis składającego deklarację)