Oświadczenie administratora budynku

DZIAŁ OBSŁUGI ROSZCZEŃ
UL. INFLANCKA 4b,
00-189 WARSZAWA
TELECENTRUM: 801 888 444
FAX: +48 22 557 40 03
EMAIL: [email protected]
OŚWIADCZENIE ADMINISTRATORA BUDYNKU
DANE POSZKODOWANEGO
NAZWISKO / NAZWA
IMIĘ / NAZWA
-
..
-
ULICA
NR DOMU
NR MIESZK.
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON KONTAKTOWY
ADRES EMAIL
OPIS OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM
1. W DNIU
ULICA
DOKONANO WIZJI LOKALNEJ MIESZKANIA (POMIESZCZENIA) ZNAJDUJĄCEGO SIĘ:
NR DOMU
NR MIESZK.
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
PRZYCZYNĄ POWSTANIA ZDARZENIA BYŁO:
2. USZKODZENIU ULEGŁY:
1) _________________________________________________________________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________________________________________________________
4) _________________________________________________________________________________________________________________________
5) _________________________________________________________________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________________________________________________________________
7) _________________________________________________________________________________________________________________________
8) _________________________________________________________________________________________________________________________
9) _________________________________________________________________________________________________________________________
10) ________________________________________________________________________________________________________________________
3. ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNĄ ZA POWYŻSZE ZDARZENIE PONOSI (W PRZYPADKU ODPOWIEDZIALNOŚCI WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ
NALEŻY PODAĆ DANE KONTAKTOWE DO ZARZĄDU WSPÓLNOTY LUB ZARZĄDCY LUB ADMINISTRATORA NIERUCHOMOŚCI):
NAZWISKO / NAZWA
IMIĘ / NAZWA
-
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
NR DOMU
NR MIESZK.
KOD POCZTOWY
TELEFON KONTAKTOWY
4. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY ZA ZDARZENIE POSIADA UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ?
(*JEŻELI TAK PROSIMY O PODANIE NAZWY ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ, SERIĘ I NUMER POLISY)
TAK*
NIE
___________________________________________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W FORMULARZU SĄ PRAWDZIWE, ZGODNE Z MOJĄ WIEDZĄ I ZOSTAŁY PRZEKAZANE W DOBREJ WIERZE
PIECZĄTKA ORAZ CZYTELNY PODPIS IMIENIEM I NAZWISKIEM
DATA PODPISANIA
..
MIEJSCE PODPISANIA
1/1