Pobierz - ZSZ NR 1 i II LO we Włodawie

Załącznik nr 1
do Regulaminu uczestnictwa w projekcie
„Szansa na karierę zawodową”
Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie
Szansa na karierę zawodową
I. DANE UCZESTNIKA
Nazwisko
Imiona
Data i miejsce urodzenia: dzień.......... miesiąc …................ rok …........ w …................................................
PESEL
Płeć:

 Kobieta  Mężczyzna
         
Szkoła
Technikum nr 1
Zasadnicza Szkoła Zawodowa nr 2




technik budownictwa
 technik hotelarstwa
 technik informatyk
 technik mechanik
Kierunek
 technik organizacji usług gastronomicznych
kształcenia
 technik pojazdów samochodowych
 technik żywienia i usług gastronomicznych
kucharz
przysposobienie do pracy
II. ADRES ZAMELDOWANIA
Klasa
Imię i nazwisko
Wychowawcy

Opieka nad dzieckiem
do lat 7.

Tak
Nie
III.DANE KONTAKTOWE
ulica …....................................................................... numer telefonu domowego …....................................
nr domu........................ nr lokalu ….......................... numer telefonu komórkowego.....................................
kod pocztowy …........ - …........................................
adres e-mail …...........................................................
miejscowość ….......................................................... adres zamieszkania (wpisać, jeśli inny niż zameldowania):
powiat ….................................................................... ulica............................................................................
województwo …........................................................
nr domu................ nr lokalu …...................................
 obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25
kod pocztowy …...........…....- …................................
tys. mieszkańców)
miejscowość …...........................................................
 obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-
powiat ….....................................................................
miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)
województwo ….........................................................
IV. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Imię
Imię
i nazwisko
i nazwisko
……………………………………………….
……………………………………………..
Ojca/Prawne
Matki/Prawn
go Opiekuna ………………………………………………. ej Opieki
……………………………………………..
Adres
zamieszkania .…..-…… …….………………………..
Kod
Adres
zamieszkania .…..-…… …….………………….…..
Miejscowość
Kod
……………………..…………………..
………………………...………………
Ulica
Ulica
………………………………………….
……………………………….……….
Nr domu/mieszkania
Telefon
domowy
Telefon
komórkowy
Miejscowość
Nr domu/mieszkania
 
Telefon
domowy
 
        
Telefon
komórkowy
        
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za złożenie
nieprawidłowego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww.
dane są zgodne z prawdą.
………......................................................................
Czytelny podpis Kandydata
………..……………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………..
Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna
Kandydata niepełnoletniego
OŚWIADCZENIE KANDYDATA
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
Deklaruję chęć udziału w projekcie Szansa na karierę zawodową.
Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego,
mającego na celu określić moje predyspozycje do udziału w Projekcie.
Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu
i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki
Regulaminu.
Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej
z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa.
W związku z kandydowaniem na Uczestnika projektu Szansa na karierę zawodową, realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie
i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie
z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101,
poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu Szansa na karierę zawodową,
w ramach Poddziałania 9.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926
Warszawa;
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i usług Projektu;
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również
w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania;
6. moja zgoda obejmuje również przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, że nie
zostanie zmieniony cel przetwarzania.
Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 m-cy po zakończeniu udziału
w Projekcie.
Jestem świadomy/a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego
nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne
z prawdą.
………......................................................................
Czytelny podpis Kandydata
………..……………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………..
Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna
Kandydata niepełnoletniego
Data wpływu formularza:
______-______-____________r.
Podpis osoby przyjmującej formularz: