„STAŻ W IRLANDII PÓŁNOCNEJ DROGĄ DO SUKCESU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
UCZNIA ZSE-U
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„STAŻ W IRLANDII PÓŁNOCNEJ DROGĄ DO SUKCESU ZAWODOWEGO”
Nazwisko
Imię/Imiona
Klasa
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
PESEL
Seria i numer dowodu osobistego lub
paszportu
Data ważności dowodu osobistego lub
paszportu
Telefon kontaktowy ucznia
Telefon kontaktowy rodziców lub
prawnych opiekunów
E-mail ucznia
Udział w pracach na rzecz szkoły
Udział w konkursach i zawodach
Choroby przewlekłe, stosowane
długotrwałe leki (proszę wypełnić jeśli
występują)
Jeśli zostanę zakwalifikowany/a, wyrażam chęć wyjazdu oraz akceptuję warunki Regulaminu
Rekrutacji. Deklaruję systematyczny udział w szkoleniach przygotowujących do odbycia
stażu. Zobowiązuję się do terminowego i rzetelnego wykonywania wszystkich zobowiązań
wynikających z uczestnictwa w zagranicznej praktyce oraz aktywnej i systematycznej pracy
podczas realizacji projektu.
Oświadczam, iż nie brałem/am wcześniej udziału w stażu w ramach projektu finansowanego
przez Europejski Fundusz Społeczny.
Oświadczam, iż podane w formularzu informacje są zgodne z prawdą.
........................................
miejscowość, data
..................................................................
czytelny podpis kandydata
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków
Europejskiego Funduszu Społecznego
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie przez
ZSE-U mojego wizerunku oraz danych osobowych w materiałach publikowanych lub
autoryzowanych przez szkołę w związku z realizacją projektu „Staże i praktyki zagraniczne
dla osób kształcących się i szkolących zawodowo” finansowanego przez Europejski Fundusz
Społeczny, Program Operacyjny Kapitał Ludzki.
........................................
miejscowość, data
..................................................................
czytelny podpis kandydata
Potwierdzam prawdziwość podanych w formularzu informacji oraz wyrażam zgodę na udział
mojego syna/córki (po spełnieniu wymogów formalnych) w czterotygodniowych praktykach
w Londonderry w Irlandii Północnej.
.........................................
miejscowość, data
..........................................................................
czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Dokumenty przyjęto:
Data: ..........................................
Podpis: ......................................................
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków
Europejskiego Funduszu Społecznego