symbol zamówienia
Transkrypt
symbol zamówienia
G-2130-4/14 Remont elewacji budynku Sądu Rejonowego w Opolu Strona 1 z 2 załącznik nr 8 do SIWZ symbol zamówienia G-2130-4/14 ……………………………………… …………………………..,…………………..... pieczęć Wykonawcy miejscowość data Wykaz wykonanych robót budowlanych Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone Zamawiający wymaga, aby wykonawca wykazał, że wykonał należycie oraz zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończył przynajmniej jedną robotę budowlaną, która obejmowała swoim zakresem renowację ścian licowanych cegłą o powierzchni nie mniejszej niż 2 000 m2. WYPEŁNIA WYKONAWCA L.p. Zakres roboty budowlanej, w tym powierzchnia w m2 Nazwa podmiotu wystawiająceg o referencje 1 2 3 Data i miejsce wykonania roboty budowlanej Wartość brutto roboty budowlanej 4 5 Doświadczenie własne / doświadczenie innych podmiotów 6 doświadczenie własne / doświadczenie innych podmiotów** doświadczenie własne / doświadczenie innych podmiotów**\ doświadczenie własne / doświadczenie innych podmiotów** G-2130-4/14 Remont elewacji budynku Sądu Rejonowego w Opolu Strona 2 z 2 doświadczenie własne / doświadczenie innych podmiotów** Oświadczam, że roboty budowlane ujęte w niniejszym załączniku, wykonane w ciągu ostatnich pięciu lat wykonałem zgodnie ze sztuką budowlaną oraz zostały prawidłowo ukończone. Do niniejszego oświadczenia należy załączyć dokumenty potwierdzające wykonanie roboty budowlanej zgodnie ze sztuką budowlaną oraz prawidłowo ukończone. (np. referencje). ……………………………………………….. podpis osoby lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy * - na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 26 2b ustawy PZP do niniejszego wykazu należy dołączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia ** - niepotrzebne skreślić