Załącznik nr 5 do Regulaminu - Wzór oświadczenia w sprawie

Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Załącznik nr 5 do Regulaminu - Wzór oświadczenia w sprawie przetwarzania danych osobowych
oraz wykorzystanie wizerunku
Nazwa i adres Beneficjenta _____
Miejsce i data:________
OŚWIADCZENIE
W związku z przetwarzaniem moich danych osobowych w zakresie imienia, nazwiska oraz
dotyczących zatrudnienia u Beneficjenta Projektu Polski Most Krzemowy w celu realizacji tego
Projektu, ja niżej podpisany oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Polska Agencja Rozwoju
Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie, ul. Paoska 81/83;
2) dane osobowe mogą zostad udostępnione instytucjom uczestniczącym we wdrażaniu,
kontrolowaniu, monitoringu i ewaluacji Projektu;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia
w ramach Projektu i jego obsługi;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
W związku z moim uczestnictwem jako przedstawiciela Beneficjenta w szkoleniach
i warsztatach w ramach Projektu Polski Most Krzemowy, ja niżej podpisany oświadczam, iż przyjmuję
do wiadomości, że mój wizerunek w formie fotografii wykonanych w czasie trwania ww. szkoleo
i warsztatów może byd opublikowany przez Polską Agencje Rozwoju Przedsiębiorczości oraz
instytucje uczestniczące we wdrażaniu Projektu na stronach internetowych tych instytucji oraz
w materiałach informacyjnych i promocyjnych dotyczących Projektu.
Lp.
1.
2.
3.
Imię i nazwisko
Czytelny podpis