Druk BiA11 - zgłoszenie robót rozbiórkowych(zalecany)

Druk BA11, wprowadzony od 15.06.2007r. Druk opracowany w Wydziale Budownictwa i Architektury Starostwa Powiatowego w Radomiu do
karty usług BA11– zgłoszenie robót rozbiórkowych nie wymagających pozwolenia na budowę.
Dnia
.................
..........................................................................
(nazwisko i imię lub nazwa zgłaszającego)
...................................................................
...................................................................
(adres)
....................................................................
STAROSTA RADOMSKI
(telefon)
ul. Domagalskiego 7,
26-600 Radom
Zgłoszenie
robót rozbiórkowych nie wymagających pozwolenia
1. Na podstawie art. 29, 30 i 31 ustawy z dnia 7.07.1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity Dz.U. z 2006r., nr 156, poz.1118 z
późn. zmian.)) zgłaszam zamiar wykonania następujących robót rozbiórkowych : (naleŜy podać rodzaj, zakres i sposób
wykonania robót)
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
2. Oświadczam, Ŝe obiekt i teren, na którym prowadzone będą roboty
oraz jest
j
nie jest
*)
jest
nie jest
*)
wpisany do rejestru zabytków
objęty ochroną konserwatorską.
3. Miejsce prowadzenia zamierzonych robót (adres, nr ewidencyjny działki): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................................
4. Termin rozpoczęcia robót (co najmniej 30 dni po dacie złoŜenia w Starostwie):
……………….................
5. Roboty będą wykonane przez: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................................
6. Miejsce utylizacji materiałów szkodliwych dla środowiska, (np. wyrobów zawierających azbest) :
..........................................................................................................
7. Dane dotyczące robót rozbiórkowych:
• Kubatura obiektu: ..........................
• Wysokość obiektu:.........................
• Powierzchnia zabudowy ......................
Załączniki *):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
*)
zgodę właściciela obiektu oraz dokument świadczący o własności obiektu
Mapa orientacyjna 1:10000 lub 1:5000
mapa sytuacyjna w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym obiektem rozbiórki
szkice i rysunki
decyzję właściwego konserwatora zabytków (jeśli wymagana)
inne pozwolenia, uzgodnienia, i opinie wymagane odrębnymi przepisami
................................................................................
niepotrzebne skreślić
........................................
(podpis zgłaszającego)
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr 133, poz.883 z 1997r.z późn. Zmian.) wyraŜam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
........................................
(podpis zgłaszającego)
KP-5/BA11