Kowala, dnia - Urząd Gminy w Kowali

Kowala, dnia …………………………...
..........................................................
(Imię i nazwisko)
..........................................................
(adres)
..........................................................
(Telefon)
BI.6140. …..... .2015
Urząd Gminy w Kowali
Kowala 105A
26-624 Kowala
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r.
w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. z 2003r., Nr 77 poz.687)
wnoszę o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa objętego w/w wykazem.
Dane psa:
1. Rasa ……………………………………………………………………………………………………...
2. Wiek …...………………………………………………………………………………………………...
3. Płeć ………………………………………………………………………………………………………
4. Sposób oznakowania …………………………………………………………………………………….
5. Zaświadczenie o szczepieniach / kserokopia książeczki szczepień.
6. Warunki przetrzymywania psa: mieszkanie, buda, kojec – m2, wybieg – m2 ogrodzona posesja – m2,
rodzaj i wysokość ogrodzenia: ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….…….....
7. W przypadku posiadania przez psa rodowodu, do wniosku należy dołączyć kserokopię dokumentu.
Wydanie decyzji podlega opłacie skarbowej w wysokości 82 zł, której należy dokonać na konto Urzędu
Gminy w Kowali o numerze 73 9147 0009 0020 4785 2000 0002, bądź bezpośrednio w kasie Urzędu
Gminy.
.................................................
(podpis wnioskodawcy)
Wójt Gminy Kowala, jako administrator danych informuje, iż Państwa dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane
w celu wydania zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznanej za agresywną. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych
i ich poprawiania. Dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa. Obowiązek
podania danych wynika z ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. – o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2003 r. nr 106 poz. 1002 ze. zm.)
…………………………………
(podpis)