KARTA INFORMACYJNA

Załącznik nr 1
do zgłoszenia dziecka z obwodu do klasy pierwszej GIMNAZJUM /
lub do wniosku o przyjęcie dziecka spoza obwodu do klasy pierwszej GIMNAZJUM
Wielowieś, …………………
KARTA INFORMACYJNA - GIMNAZJUM
I. DANE UCZNIA
1. Imiona i nazwisko dziecka
Pierwsze imię
Drugie imię
Nazwisko
2. Data urodzenia – dzień, miesiąc, rok
3. Miejsce urodzenia dziecka
4. RODZEŃSTWO pozostające na utrzymaniu rodziców
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Szkoła
1.
2.
3.
INFORMACJE DODATKOWE O KANDYDACIE DO GIMNAZJUM
I. OSIĄGNIĘCIA
Udział w konkursach
Osiągnięcia sportowe
Osiągnięcia artystyczne
II. ZAINTERESOWANIA I UZDOLNIENIA
WYBÓR ZAJĘĆ OBOWIĄZKOWYCH(Proszę wskazać najbardziej interesujące dziecko propozycje)
Muzyczne
ARTYSTYCZNE – proszę wskazać odpowiednie
Plastyczne
Taneczne
Elektroniczno-mechaniczne
TECHNICZNE – proszę wskazać odpowiednie
Kulinarne
1
DODATKOWE INFORMACJE
1. Wypełniają rodzice
Proszę o zorganizowanie/niezorganizowanie* nauki religii mojego dziecka
w czasie jego pobytu w Gimnazjum.
*niewłaściwe skreślić
…………………..………………....................................
Data, podpis rodziców/prawnych opiekunów
2. Dodatkowe informacje rodziców o dziecku

Moje dziecko ma opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr ................. z dnia .............
 Moje dziecko ma orzeczenie o niepełnosprawności nr .................... z dnia ..........................
wydane przez .........................................................................................................................
OŚWIADCZENIE WOLI
Oświadczam, iż jestem świadomy(a) odpowiedzialności za podanie w niniejszym formularzu
nieprawdziwych danych. Prawdziwość podanych informacji poświadczam własnoręcznym podpisem.
…………………..………………............................................
Data, podpis rodziców/prawnych opiekunów
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zebranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
.................................................................................... uczęszczającego do Gimnazjum w Wielowsi,
a także moich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno
– wychowawczo – opiekuńczej działalności szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych – Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).
…………………..………………............................................
Data, podpis rodziców/prawnych opiekunów
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO
DO GIMNAZJUM W WIELOWSI
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie zdjęć i filmów zawierających wizerunek mojego dziecka
zarejestrowanych podczas realizacji zadań edukacyjnych w szkole i poza nią, zamieszczanych w mediach: w Internecie,
prasie, telewizji oraz w publikacjach szkolnych.
Ponadto zgadzam się na udostępnianie ich na płytach CD/DVD innym rodzicom oraz na potrzeby dokumentacji szkolnej.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka będzie wykorzystywany tylko i wyłącznie w celach
informacyjnych i promocyjnych związanych z działalnością szkoły.
…………………..………………............................................
Data, podpis rodziców/prawnych opiekunów
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW UCZNIA)
- Stwierdzamy, że znana jest nam decyzja naszego dziecka o wyborze gimnazjum.
……………………………………………………
(Podpis rodziców /opiekunów prawnych)
………………………………………
(Podpis ucznia)
2