KARTA INFORMACYJNA – SZKOŁA PODSTAWOWA DODATKOWE

Załącznik nr 1
do zgłoszenia dziecka z obwodu do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej
lub do wniosku o przyjęcie dziecka spoza obwodu do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej
Wielowieś, …………………….………………
KARTA INFORMACYJNA – SZKOŁA PODSTAWOWA
I. DANE UCZNIA
1. Imiona i nazwisko dziecka
Pierwsze imię
Drugie imię
Nazwisko
2. Data urodzenia – dzień, miesiąc, rok
3. Miejsce urodzenia dziecka
DODATKOWE INFORMACJE
1. Wypełniają rodzice
Proszę o zorganizowanie/niezorganizowanie* nauki religii dla mojego dziecka
w czasie jego pobytu w Szkole Podstawowej.
*niewłaściwe skreślić
………………………............................................
/podpis rodziców, prawnych opiekunów/
2. Dodatkowe informacje rodziców o dziecku
 Moje dziecko ma opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr ................. z dnia .............

Moje dziecko ma orzeczenie o niepełnosprawności nr .................... z dnia ..........................
wydane przez .........................................................................................................................
 Inne informacje
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
……………………..……………............................................
Data, podpis rodziców, prawnych opiekunów/
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie zdjęć i filmów zawierających wizerunek mojego dziecka
zarejestrowanych podczas realizacji zadań edukacyjnych w szkole i poza nią, zamieszczanych w mediach: w Internecie,
prasie, telewizji oraz w publikacjach szkolnych.
Ponadto zgadzam się na udostępnianie ich na płytach CD/DVD innym rodzicom oraz na potrzeby dokumentacji
szkolnej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka będzie wykorzystywany tylko i
wyłącznie w celach informacyjnych i promocyjnych związanych z działalnością szkoły.
…………………..………………............................................
Data, podpis rodziców, prawnych opiekunów/
1