DEKLARACJA UCZESTNICTWA w szkoleniach

ZAŁĄCZNIK NR 2
Formularz zgłoszeniowy uczestnika w projekcie zawierający oświadczenie o
wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz zaświadczenie o statusie
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
w szkoleniach Wzmocnienie potencjału Samorządowych Kolegiów
Odwoławczych
Ja, niżej podpisany/a, …………………………………………………………. (PESEL: … ...-… …-… …-… …-… … …)
Zamieszkały/a……..…………………………………………………………………………………..……………………………….
(adres zamieszkania: ulica, numer domu/mieszkania, kod, miejscowość)
Telefon kontaktowy: .……………………………………
Adres e-mail:…………….……………………………….
deklaruję chęć uczestnictwa w cyklu szkoleń z zakresu Wzmocnienie potencjału Samorządowych
Kolegiów Odwoławczych, realizowanym przez Uniwersytet Łódzki, w okresie od …… 2012 roku do
…….. 2012 roku, w ramach projektu Dobre prawo-sprawne rządzenie, współfinansowanego przez Unię
Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, Priorytet V „Dobre rządzenie”, Działanie 5.2 „Wzmocnienie potencjału administracji
samorządowej”,
Poddziałanie
5.2.2
„Systemowe
wsparcie
funkcjonowania
administracji
samorządowej”.
Jednocześnie oświadczam, że:
1.
jestem etatowym/pozaetatowym członkiem kolegium*
w……………………………………………………………………………….,
(pełna nazwa Kolegium)
na podstawie umowy o pracę, na stanowisku …………………………………………………………………………
2.
spełniam kryteria rekrutacyjne uprawniające mnie do uczestnictwa w Projekcie,
3.
nie brałem/am udziału w szkoleniach skierowanych do etatowych i pozaetatowych członków SKO
w
dotychczasowych edycjach szkoleń Wzmocnienie potencjału
Samorządowych Kolegiów
Odwoławczych, realizowanych w ramach projektu Dobre prawo- sprawne rządzenie
4.
zapoznałem/am się z regulaminem szkoleń, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego
przestrzegania,
5.
wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych na potrzeby Projektu, w trakcie jego
realizacji i po zakończeniu Projektu,
6.
oświadczam, że dane złożone w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia,
7.
zostałem/am poinformowany/a, iż ww. szkolenia w ramach projektu są współfinansowane przez
Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
Dobre prawo – sprawne rządzenie
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2
………………… ………………………
(Miejscowość, data)
………….…………………………………………………
Imię i nazwisko, czytelny podpis uczestnika projektu)
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
Potwierdzam posiadanie statusu etatowego/pozaetatowego członka Kolegium* Pana/i <imię i nazwisko
pracownika> w <pełna nazwa instytucji i adres>
w okresie od <dd-mm-rrrr> do <dd-mm-rrrr>
Obecne stanowisko pracy <pełna nazwa zajmowanego stanowiska>
oraz wyrażam zgodę na udział <imię i nazwisko pracownika> w szkoleniach Wzmocnienie potencjału
Samorządowych Kolegiów Odwoławczych.
…………………………………………
(Miejscowość, data)
……………….………………………………………………………….………
(Imienna pieczątka i podpis osoby delegującej do projektu)
……………..……
(Pieczątka urzędu)
Dobre prawo – sprawne rządzenie
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do szkoleń z zakresu Wzmocnienie potencjału Samorządowych Kolegiów
Odwoławczych, będących przedmiotem Projektu Dobre prawo – sprawne rządzenie realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego
pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, adres:
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
ww. projektu, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia,
realizacji
ww.
projektu,
ewaluacji,
monitoringu
i
sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
............................................................
(miejscowość i data)
…………………………………………………....................
(czytelny podpis uczestnika projektu)
Dobre prawo – sprawne rządzenie
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2