Alergoidy wysokomolekularne

T E R A P I A
Alergoidy
wysokomolekularne
w immunoterapii swoistej
High-molecular allergoid in specific immunotherapy
Summary
Adherence to medications and other aspects of the specific immunotherapy protocols in patients with
allergic rhinits and atopic asthma are described. On such circumstances were presented current
knowlege about new class of allergoids: high molecular- like PURETHAL® -for subcutaneous
immunotherapy and low molecular (monomeric) for sublingual immunotehrapy.
...............................................
Opisano skutecznoœæ leczenia i inne aspekty immunoterapii swoistej u chorych z alergicznym nie¿ytem nosa i astm¹ atopow¹ . W ramach prezentowanego artyku³u, przedstawiono aktualn¹ wiedzê dotycz¹c¹ nowych klas alergoidów: wysokocz¹steczkowych - jak
PURETHAL® - do skutecznej immunoterapii podskórnej i niskocz¹steczkowych monomer-do stosowania podjêzykowego.
P
rzygotowuj¹c siê do niniejszego opracowania przestudiowano szereg wczeœniejszych
doniesieñ i analiz. Przegl¹d ten ujawni³
charakterystyczne zjawisko, zapewne ogólniejsze
w swej naturze. Otó¿ wczesne prace dotycz¹ce
swoistej immunoterapii (IT) koncentrowa³y siê
g³ównie na praktycznej skutecznoœci metody
i technicznych zasadach ekstrakcji alergenu
z naturalnych Ÿróde³. Nie brak³o wówczas g³osów
krytycznych i w¹tpi¹cych, ba – by³y one czêsto
w przewadze! Tym bardziej, ¿e alergiê uwa¿ano
powszechnie za chorobê tzw. psychosomatyczn¹.
Dopiero po praktycznym zastosowaniu IT odkryto
podstawy immunologii [1]. Nastêpne wysi³ki badawcze poœwiêcono w du¿ej mierze próbom zrozumienia dlaczego i jak metoda IT dzia³a. Niezrêczne
zastosowanie IT przez lekarzy ogólnych w Wielkiej
Brytanii w latach siedemdziesi¹tych XIX wieku
spowodowa³o przejœciow¹ utratê poparcia dla
omawianej procedury. Ówczesne doniesienia
dotyka³y g³ównie warunków jej bezpieczeñstwa.
Dopiero od kilkunastu lat IT ma rangê
równorzêdnej, a w wielu przypadkach g³ównej
metody leczenia alergii. Choæ dziœ wiemy ju¿
bardzo wiele, nadal toczy siê spór o wartoœæ
oznaczania sIgG4, rolê komórek Treg wobec Th2
i Th1 czy przydatnoœæ IL-10 w monitorowaniu immunoterapii [2]. Funkcjonuj¹ optymalne algorytmy
bezpieczeñstwa i skutecznoœci [3]. Jako najbli¿szy
i realny teren postêpu pozostaje jak siê wydaje
poprawa komfortu chorych poddawanych IT.
Przybli¿enie problematyki zastosowañ praktycznych nowoczesnych alergoidów, ze szczególnym
uwzglêdnieniem alergoidów wysokomolekularnych
– PURETHAL® stanowi³o zamys³ autora.
Wyci¹gi alergenowe
Wyci¹gi alergenowe (obecnie nazywane szcze-
Prof. dr hab. n. med.
Krzysztof Buczy³ko
Zak³ad Alergologii
i Rehabilitacji
Oddechowej
UM w £odzi
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med.
Krzysztof Buczy³ko
pionkami-g³ównie z powodu modyfikacji natywnych
bia³ek) s¹ osi¹galne dla wiêkszoœci rozpoznanych
alergenów. W leczeniu stosuje siê g³ównie, choæ
niestety nie wy³¹cznie, standaryzowane preparaty.
Farmakologiczne i biochemiczne badania
stabilnoœci szczepionek otrzymanych z py³ku
brzozy, tymotki, bylicy czy ambrozji wykazywa³y od
dawna znaczne ró¿nice pomiêdzy preparatami
ró¿nych producentów [3].
Alergoidy
Termin alergoid to z³o¿enie s³owne powsta³e
przez po³¹czenie wyrazu „alergen” i przyrostka „oid”. Ten ostatni ma w medycynie zastosowanie na
oznaczenie chemicznej modyfikacji bia³ka za
pomoc¹ pewnej moleku³y. Na przyk³ad „toksyna”
tê¿cowa staje siê mniej toksycznym „toksoidem” po
potraktowaniu jej aldehydem. Sekwencje stymuluj¹ce produkcjê przeciwcia³ pozostaj¹ nienaruszone, natomiast degradacji podlegaj¹ struktury
wywo³uj¹ce dzia³ania niepo¿¹dane [3, 4].
Pierwsze alergoidy powsta³y wed³ug koncepcji
D.G. Marsh po zadzia³aniu czynnika modyfikuj¹cego, który wi¹za³ 50-100 cz¹steczek alergenowych[5]. Takie „spolimeryzowane” alergoidy okaza³y siê wysoce u¿yteczne dla poprawy bezpieczeñstwa i skutecznoœci podskórnej immunoterapii,
wspó³czeœnie zwanej scit ( subcutaneous it) dla
odró¿nienia do immunoterapii podjêzykowej – slit(
sublingual it) [6].
Koncepcja alergoidowa wci¹¿ podlega
rozwojowi i obecnie dzielimy tê klasê leków na
rodzaj alergoidów wysokomolekularnych (Mcz
powy¿ej 100 kDA), oraz tych o œredniej Mcz oko³o
30 kDA [7, 8]. Wyró¿nia siê tak¿e klasê alergoidów
niskocz¹steczkowych do desensybilizacji podjêzykowej [9]. Wci¹¿ opracowuje siê szereg adjuwantów i noœników alergenów, lecz klasyczny i naj-
S³owa kluczowe :
alergen modyfikowany
glutaraldehydem,
PURETHAL®,
immunoterapia
zgrupowana,
skutecznoϾ,
bezpieczeñstwo,
alergiczny nie¿yt nosa,
astma
Key words :
glutaraldehydemodified allergen ,
PURETHAL®,
clusterimmunotherapy ,
efficacy, safety,
allergic rhinitis,
asthma
A L E R G I A 3 ( 2 5 ) / 2 0 0 5 39
T E R A P I A
gruntowniej przebadany wodorotlenek glinu jest
najczêœciej stosowany.
Mechanizm immunoterapii alergoidami
Pogl¹dy na mechanizm immunoterapii rozwija³y
siê jakby po spirali. Bardzo wczeœnie zauwa¿ono,
¿e iniekcje wyci¹gów alergenowych powoduj¹
powstawanie swoistych dla u¿ytego antygenu
przeciwcia³ tzw. blokuj¹cych w klasie IgG.
Przypuszczano, ¿e oddzia³uj¹ one na receptory IgE
mastocytów i innych komórek zapalenia alergicznego konkuruj¹c z alergenami i w ten sposób
zapobiegaj¹ chorobie [5]. Kiedy nie uda³o siê
potwierdziæ zak³adanej sekwencji zdarzeñ
odrzucono ca³¹ koncepcjê. Dopiero w ostatnich
trzech latach udowodniono, ¿e przeciwcia³a
blokuj¹ce powstaj¹ce pod wp³ywem rozmaicie
zmodyfikowanych alergenów odgrywaj¹ kluczow¹
rolê wobec swoiœcie uczulonych komórek B, co
zmienia warunki prezentacji antygenu i na
wczesnym etapie reakcji hamuje zjawisko zapalenia
1
PURETHAL® - dawkowanie
RYCINA
objêtoœæ iniekcji
[ml]
tygodnie
nowa fiolka
nowa fiolka
alergicznego. Podczas ITA ujawniono zmniejszon¹
aktywacjê komórek B z towarzysz¹cym obni¿eniem
ekspresji cytokin CD23, CD54, HLA-DR-II [2].
Koñcz¹c krótkie wprowadzenie w temat warto
dodaæ, ¿e opracowano test do pomiaru w³aœciwoœci
alergoidów np. Phleum pratense ju¿ po jego
chemicznym zmodyfikowaniu [10]. Brak takiej
mo¿liwoœci by³ przedtem podnoszony jako zarzut
wobec wszelkich alergoidów.
Dowody naukowe nakazuj¹ uznaæ geniusz
poprzedników, a zarazem mechanizm ITA. Gdy za
lat kilkanaœcie poznamy opisane zjawiska jeszcze
lepiej, nastêpcy zapewne zrobi¹ kolejn¹,
nieoczekiwanie blisk¹ naszym domys³om, korektê.
Rola alergoidów w immunoterapii podskórnej
Szerokie i wieloletnie zastosowanie alergoidów
w swoistej immunoterapii jest poparte dowodami
wysokiego bezpieczeñstwa i skutecznoœci leczenia.
Cech¹ charakterystyczn¹ tych zmodyfikowanych
chemicznie bia³ek jest silnie zredukowana zdolnoœæ
do wi¹zania IgE przy zachowanej immunogennoœci
wobec limfocytów T. Szczególnie odnosi siê to do
alergoidów wysokomolekularnych. Pocz¹tkowo
zosta³o to udowodnione na modelach zwierzêcych,
a nastêpnie poœrednio u ludzi, za pomoc¹
pomiarów stê¿enia przeciwcia³ klasy IgG podczas
40 A L E R G I A 3 ( 2 5 ) / 2 0 0 5
ITA . St os un ko wo ni ed aw no st wi er dz on o
bezpoœrednio korzystny wp³yw alergoidów
stosowanych w immunoterapii w badaniach in vitro
na izolowanych ludzkich komórkach T. Wykazany
korzystny efekt dzia³ania tych cz¹steczek by³
w du¿ej mierze zale¿ny od typu komórek
prezentuj¹cych antygen (APC) [6]. Inne prace
udowodni³y skutecznoœæ terapii alergoidami na
podstawie znacz¹cej redukcji powstawania IL-5
w wydzielinie z nosa z towarzysz¹cym wzrostem
stê¿enia IFN- [6].
Swoista immunoterapia alergoidami
PURETHAL® jest prowadzona na œwiecie od
ponad 10 lat. Zmniejszona znacz¹co reaktywnoœæ
alergenowa tych szczepionek znacz¹co wp³ywa na:
1. skutecznoœæ i bezpieczeñstwo jej stosowania dawka inicjuj¹ca szczepionki jest wielokrotnie
zwiêkszona w stosunku do dawki wstêpnej
natywnych alergenów typu depot;
2. szybkoœæ osi¹gniêcia maksymalnej dawki
efektywnej (0,5 ml odpowiada 10.000 BAU);
3. komfort i dobr¹ wspó³pracê lekarza z pacjentem
(tylko 5 tygodni do osi¹gniêcia dawki
podtrzymuj¹cej).
Redukcja aktywnoœci alergenowej szczepionki
zosta³a potwierdzona w testach skórnych.
Wykazano, i¿ stê¿enie zmodyfikowanych alergenów
roztoczy kurzu domowego, konieczne do wywo³ania
reakcji miejscowej (PTS), jest a¿ 44-krotnie wy¿sze
od stê¿enia wykorzystywanych alergenów natywnych HDM. Ponadto nisk¹ aktywnoœæ alergenow¹
oraz wysok¹ immunogennoœæ wysokomolekularnych alergoidów PURETHAL® potwierdzono
równie¿ w badaniach in vitro. Alergoidy tego typu
efektywnie stymuluj¹ komórki T [11]
Skutecznoœæ tego preparatu zosta³a
potwierdzona w wielu badaniach klinicznych
prowadzonych wg. protoko³ów DBPC [3, 8, 12, 13,
14, 15, 16]. W jednych z nich na podstawie szczegó³owej analizy parametrów okreœlaj¹cych stan
kliniczny badanych pacjentów (Symptom-Scores
Cumulative, Medicament-Scores Cumulative),
udowodniono 42% poprawê stanu klinicznego ju¿
po pierwszym roku immunoterapii (po uwzglêdnieniu wartoœci placebo). Ponadto w grupie
badanej zaobserwowano 54% spadek zu¿ycia
leków w sezonie pylenia [3].
Dawka kumulacyjna w 3 – letniej immunoterapii
ca³orocznej PURETHAL®wynosi ponad 400.000
BAU. Jest to dawka 3 razy wy¿sza od przyjêtej
w trakcie IT przedsezonowej tym preparatem. Za
stosowaniem immunoterapii ca³orocznej preparatem PURETHAL® przemawia równie¿ fakt, i¿ nie
nale¿y redukowaæ dawki szczepionki przy przejœciu
na now¹ fiolkê – czyli nowe opakowanie (zapis w
ulotce rejestracyjnej) [11].
Wysokomolekularne alergoidy PURETHAL®
posiadaj¹ standaryzacjê w jednostkach BAU
(Bioequivalent Allergy Unit). S¹ to jednostki
rekomendowane przez Œwiatow¹ Organizacjê
Zdrowia oraz FDA [17, 18]. Wed³ug tych wytycznych optymalna dawka podtrzymuj¹ca to taka,
która zawiera od 5 do 20 µg alergenów g³ównych.
,,….ocena zawartoœci alergenów g³ównych
w przebiegu standaryzacji jest godnym pochwa³y
celem” [WHO Position Paper 1998].
T E R A P I A
W ka¿dym preparacie PURETHAL® okreœlona
jest zawartoœæ alergenów g³ównych w µg/ml.
Na podstawie przeprowadzonych wielooœrodkowych badañ wykazano wysoki stopieñ bezpieczeñstwa stosowania szczepionek PURETHAL®.
Stwierdzono, i¿ na 19500 wykonanych iniekcji, tylko
w przypadku zaledwie 0,5 % wszystkich, zaobserwowano miejscowe reakcje. Nie odnotowano
reakcji typu anafilaktycznego [21]. Ponadto
stwierdzono, i¿ przy zastosowaniu preparatów
PURETHAL® mo¿na w warunkach szpitalnych
przeprowadziæ immunoterapiê zgrupowan¹ (cluster
sit). Wykazano, ¿e odsetek reakcji niepo¿¹danych
wynosi 4,3 %, co przy tak szybkim protokole
wstêpnej IT alergoidowej jest bardzo dobrze
rokuj¹ce. W trakcie badañ nie odnotowano reakcji
anafilaktycznych typu III i IV (opis tej metody
w dalszej czêœci artyku³u) [8].
Protoko³y zgrupowane (cluster)
Podstawow¹ przes³ank¹ intensywnych prób
szybkiej ITA by³o dotychczas towarzysz¹ce tej
metodzie – nawet w klasycznych schematach
ryzyko. Jednak aby poprawiæ proporcje okresu
intensywnego leczenia do remisji choroby, postuluje
siê coraz czêœciej terapie przyspieszone. Innym
powodem upowszechnienia omawianych metod na
œwiecie (w Polsce w nielicznych oœrodkach
klinicznych) jest pragnienie utrzymania chorego
w trybie leczenia, a¿ do jego zakoñczenia. Niestety
nierzadkie s¹ sytuacje zaniechania terapii po
pierwszej lub którejœ z kolejnych porcji szczepionki
w ¿mudnym trybie klasycznym. Oczywiœcie protoko³y przyspieszone i ultra szybkie nie by³y mo¿liwe
przed er¹ takiego przetworzenia cz¹stek
uczulaj¹cych, ¿e zachowuj¹c immunogennoœæ dla
limfocytów T przesta³y byæ alergogenne dla
przeciwcia³ klasy IgE [23]. W przypadku alergoidów
PURETHAL® podkreœla siê mo¿liwoœæ zastosowania terapii zgrupowanej (cluster-SIT) [8].
Podczas badañ klinicznych nad tym preparatem
wykazano, ¿e czêstoœæ i nasilenie objawów ubocznych po zastosowaniu szczepionki PURETHAL®
odpowiada innym (konwencjonalnym) sposobom
dawkowania. Faza leczenia prowadzonego w ten
sposób mo¿e byæ przeprowadzona w ci¹gu
zaledwie 2 dni po 2,5 godziny dziennie. Pierwszego
dnia pacjent otrzymuje trzy dawki szczepionki
PURETHAL® (0.05ml, 0.1ml, 0.2ml) w odstêpach
pó³godzinnych, a nastêpnie za siedem dni kolejne
trzy dawki do osi¹gniêcia dawki podtrzymuj¹cej –
0.5 ml (10.000 BAU, 250 µg/ml alergenów
g³ównych) [8].
Rola alergoidów w odczulaniu podjêzykowym
Wspó³czeœnie wiele dyskutuje siê o slit jako
alternatywie do scit, ale nadal s³abo poznana jest
farmakokinetyka tej metody u ludzi [4]. Dla potrzeb
slit wykazano odmienne zachowanie siê wyci¹gów
alergenowych i alergoidów w œrodowisku œliny
i soków trawiennych ¿o³¹dka, a mianowicie
znacznie wiêksz¹ opornoœæ na trawienie tych
ostatnich [4]. Nale¿y dodaæ, ¿e wspomniane przy
omawianiu podskórnej IT wielkocz¹steczkowe
alergoidy nie s¹ wch³aniane w b³onie œluzowej jamy
ustnej ani ¿o³¹dka i st¹d nie mog¹ byæ stosowane
w immunoterapii podjêzykowej [6]. Problem ten
rozwi¹zano dopiero po skonstruowaniu tzw.
alergoidów niskocz¹steczkowych, o masie zbli¿onej
do cz¹stek natywnych, a wiêc o zachowanych
mo¿liwoœciach wch³aniania jednak nadal bez
niepo¿¹danej alergogennoœci [4].
Procedura tworzenia optymalnych alergoidów
tego rodzaju (zwanych te¿ monomerycznymi)
wymaga³a zastosowania tzw. karbamylacji [6].
Okaza³o siê, ze karbamylowane alergoidy staj¹ siê
oporne na trawienie przez enzymy przewodu
pokarmowego w œrodowisku
kwaœnym co
dodatkowo doda³o im korzystnych w³aœciwoœci
terapeutycznych [4].
Bagnasco i wsp.[23] ustalili w badaniach
oczyszczonego monomerycznego alergoidu Der
p 2 znakowanego izotopem jodu 123 u ludzi z
alergi¹, ¿e lokalna farmakokinetyka jest identyczna
dla alergenu i alergoidu. Wskazywa³a na to
uzyskana radioaktywnoœæ surowicy tych osób ze
szczytem po 1-2 godzinach. Okaza³o siê, ¿e
zarówno alergen jak i alergoid pozostawa³y w
tkankach jamy ustnej szereg godzin, a œladowe
iloœci znacznika by³y wykrywalne do 20 godzin.
Jednak w momencie szczytowego wch³aniania
obecny by³ w surowicy w postaci nienaruszonej
cz¹steczki jedynie alergoid. Alergen uleg³
rozpadowi.
Gammeri i wsp. ustalili znakomit¹ tolerancjê tzw.
podjêzykowego monomerycznego alergoidu do slit
w procedurze super-szybkiej (ultra-rush), gdy dawki
wzrastaj¹ce aplikowane by³y co 20 minut w ci¹gu
2 godzin u 105 ludzi z alergi¹ (w tym 28 dzieci
w wieku œrednio 13,3 ± 2,5 lat) [22]. Badani cierpieli
na przewlek³y alergiczny nie¿yt nosa (pann) lub
lekk¹ /umiarkowana astmê wywo³anymi uczuleniem
na roztocze kurzu domowego (n=56), py³ek rodzaju
Parietaria (n=34) oraz alergeny tymotki (n=15).
Wzrastaj¹ce dawki podjêzykowego alergoidu
w fazie inicjuj¹cej ultra szybkiej ITA podawano co 5
minut. Objawy uboczne w postaci umiarkowanych
dolegliwoœci miejscowych (gastrycznych)
odnotowano u jednego pacjenta z grupy badanej
co stanowi 0,9%.
Niedawno dowiedziono, ¿e choæ ka¿da z trzech
obecnie znanych dróg tworzenia niskocz¹steczkowych alergoidów prowadzi do ich zmniejszonej
alergenowoœci przy zachowaniu immunogennoœci,
to najmniej uczulaj¹ce s¹ produkty powsta³e
w wyniku dzia³ania pochodnych sukcynylu (83%
badanych ma ujemne PTS), podczas gdy
karbamylacja (28% ujemnych PTS) powoduje
zachowanie epitopów dla IgG [4]. Pochodne
maleinowe daj¹ reakcjê w PTS u 22% chorych.
Warto odnotowaæ pierwsz¹ publikacjê o
skutecznym zastosowaniu monomeru alergoidu
py³ku cyprysu na drodze podjêzykowej [7]. Autorzy
tego doniesienia leczyli po randomizacji aktywnie
20 chorych a 10 osób stanowi³o grupê
porównawcz¹. W obu grupach monitorowano PTS,
IgE RAST i przeprowadzano donosowe próby
prowokacyjne (NPP). Badany ekstrakt alergoidu
wykazywa³ mniejsze odczyny w testach
punktowych ni¿ natywny alergen. Uzyskano
statystycznie znamienn¹ poprawê w grupie
aktywnie leczonej, przy monitorowaniu punktacji
objawów, zu¿ycia leków i NPP.
Alergoidy a alergeny rekombinowane
Udane zastosowanie lecznicze alergoidów, czyli
alergenów, które zosta³y zmodyfikowane chemiczc.d. na str. 8
A L E R G I A 3 ( 2 5 ) / 2 0 0 5 41
D I A G N O S T Y K A
Zespó³
Stevensa - Johnsona
w szeregu badañ gdzie stwierdzono zachwianie
stosunku IFN- /IL-4 lub IFN- /IL-5 [20]. Jak dot¹d
zwi¹zek astmy z zaka¿eniami wirusowymi uk³adu
oddechowego nie jest ca³kowicie wyjaœniony.
Wiadomo, ¿e bior¹ one powa¿ny udzia³
w zaostrzeniach choroby i to co by³o wczeœniej
przedmiotem doniesieñ klinicznych, znalaz³o
ostatnio potwierdzenie w badaniach eksperymentalnych.
Obserwuje siê pewne podobieñstwo przebiegu
zaka¿eñ RV i RSV, oraz ich wp³ywu na uk³ad
oddechowy dzieci. Pomimo danych wskazuj¹cych na
mo¿liwoœæ przyczynowo-skutkowego wp³ywu
zaka¿eñ na rozwój astmy, obecnie najbardziej
prawdopodobne jest istnienie wrodzonych
predyspozycji do obturacji oskrzeli u najm³odszych
dzieci ujawnianych w wyniku zaka¿enia i tocz¹cego
siê w oskrzelach procesu zapalnego.
!
– obserwacje kliniczne
Piœmiennictwo
1. Younginger J.W., Reed C.E., O’Connell E.J., Melton J., O’Fallon W.M., Silverstein M.D., „A community-based study of the
StevensJohnson
syndrom
epidemiology of asthma.
Incidence rates,
1964-1983.” Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 146, 888-894. 2. O’Brien K.L., Dowell S.F., Schwartz
Prof. dr hab. n. med.
Anna Jung
Lek. med.
Rafa³ Kuligowski
Dr n. med.
Boles³aw Kalicki
Klinika Pediatrii,
Nefrologii i Alergologii
Dzieciêcej
Centralnego Szpitala
Klinicznego WIM
w Warszawie
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med.
Anna Jung
S³owa kluczowe :
rumieñ
wielopostaciowy,
zespó³ Stevensa Johnsona,
amoksycylina z
kwasem klawulanowym
Key words :
erythema multiforme,
Stevens-Johnson
syndrome,
amoxicillin/clavulanate
acid
42
8 ALERGIA 3(25)/2005
B., i wsp. „Cough illness/bronchitis – principles of judicious use of antimicrobial agents.” Pediatrics 1998, 101, 178-181. 3. Jartti T., van
den Hoogen B.G., Garofalo R.P., Osterhaus A.D., Ruuskanen O., “Metapneumovirus and acute wheezing in children.” Lancet 2003, 360,
S
u m m a4.r yWennergren G., Kristjansson S. “Relationship between respiratory syncytial virus bronchiolitis and future obstructive
1393–1394.
airway diseases.”
Eur. Respir.
J. 2001,
18,disease
1044-1058.
5. Scott
Taylor
G. “Respiratory
syncytial
Brief overview.”
Arch. and
Virol.
Erythema
multiforme
is an
acute
that
canE.J.,
cause
rash,
skin peeling
andvirus.
blisters
on the skin
1985, 84, 1-52. 6. Chang Keun Kim, Sang Woo Kim, Choon Sik Park, Beyong Il Kim, Hee Kang, Young Yull Koh “Bronchoalveolar lavage
mucous
membranes.
There
are
two
forms
of
disease:
StevensJohnson
syndrom
and
Toxic
Epidermal
cytokine profiles in acute asthma and acute bronchiolitis.” J. Allergy Clin Immunol 2003, 112, 64-71. 7. Sigurs N., Bjarnason R.,
Necrolysis
Lyell’a
syndrom.syncytial
We present
two cases
of StevensJohnson
in children
caused
Sigurbergssoncalled
F., Kjellman
B. “Respiratory
virus bronchiolitis
in infancy
is an important
risk syndrom
factor for asthma
and allergy
at age
probable
amoxicillin
with
clavulanate
acid.
7.” Am. J. Respir.
Crit. Care
Med.
2000, 161, 1501-1507.
8. Taussig L.M., Wright A.L., Holberg C.J., Morgan W.J., Martinez F. “Tucson
Children’s Respiratory Study: 1980 to present.” J. Allergy Clin. Immunol. 2003, 111, 661-675. 9. Stein R.T., Sherrill D., Morgan W.J.,
Holberg C.J., Halonen M., Taussig L.M., et al. “Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years.”
..............................................
.Lancet
1999, 35, 541-545.. 10. McBride J.T. “Pulmonary function changes in children after respiratory syncytial virus infection in
infancy.” J. Pediatr. 1999, 135 (suppl), 28-32. 11. Kneyber M.C.J., Steyerberg E.W., De Groot R., Moll H.A.. “Long-term effects of
respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis in infants and young children: a quantitative review.” Acta Paediatr. 2000, 89, 654-660. 12.
Rumieñ
wielopostaciowy to ostra, okresowa choroba objawiaj¹ca siê powstawaniem na
Kotaniemi-Syrjanen A., Vainionpaa R., Reijonen T.M., Waris M., Korhonen K., Korppi M. “Rhinovirus-induced wheezing in infancy—the
skórze
b³onach
œluzowych
dobrze
rumieni, N.G.,
niekiedy
first sign ofi childhood
asthma?”
J. Allergy Clin.
Immunol.odgraniczonych
2003, 111, 66-71. 13. Papadopoulos
MoustakizA.,obecnoœci¹
Tsolla M., i wsp.
“Association ofW
rhinovirus
infection
with increased
diseasewseverity
in acute
bronchiolitis.”zespo³u
Am. J. Respir.
Crit. Care Johnsona
Med. 2002; 165:
pêcherzy.
postaci
ciê¿kiej
wystêpuje
dwóch
odmianach:
Stevensa
i
1285-89. 14. Johnston S.L., Pattemore P.K., Sanderson G. i wsp. “Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma
toksycznej
- zespo³u
Lyella.
Przedstawiamy
dwa
przypadki
zespo³uof
in 9–11 year old nekrolizy
children.” BMJ naskórka
1995, 310, 1225–1228.
15. Corne
J.M., Holgate
S.T. “Mechanisms
of virus
induced exacerbations
asthma.” ThoraxJohnsona
1997, 52, 380–389.
Papadopoulos
N.G., Sanderson
G., Hunter
J., Johnston
S.L. “Rhinoviruses
replicate effectively
Stevensa
u 16.
ma³ych
dzieci
o ró¿nie
ciê¿kim
przebiegu,
spowodowane
prawdopodobnie podawaniem amokycyliny z kwasem klawulanowym.
R
umieñ wielopostaciowy (RW) to ostra, grzybicze, chemioterapeutyki, leki przeciwuczulaj¹cych badanego alergoidu [6].
c.d. ze okresowa
str. 41
choroba objawiaj¹ca siê w³aœciwoœci
nowotworowe, leki moczopêdne, blokery receptora
nie i ustabilizowane
konformacji,
sk³oni³o Wykazano w ten sposób bezpieczeñstwo i potenpowstawaniemw nowej
na skórze
i b³onach
histaminowego, blokery kana³u wapniowego, leki
badaczy do prób dalszej analizy biochemicznej cjaln¹ drogê przyspieszenia badañ, których efekty
œluzowych dobrze odgraniczonych rumieni, zmniejszaj¹ce stê¿enie kwasu moczowego i inne (6).
i kolejnych modyfikacji preparatów stosowanych do w przysz³oœci mog¹ pos³u¿yæ szybszemu rozwojowi
niekiedy z obecnoœci¹ pêcherzy.
immunoterapii. Postêp wiedzy dotycz¹cej struktury prac badawczych w obszarze modyfikacji
Postaæ ³agodna cechuje siê powstawaniem
Pod³o¿e patofizjologiczne RW nie jest dok³adnie
i w³aœciwoœci poszczególnych determinant alergenowej.
zmian g³ównie rumieniowych, umiejscowionych poznane, prawdopodobnie jest nastêpstwem szeRozwój koncepcji alergoidowej jest kontynualergenów pochodz¹cych ze Ÿróde³ naturalnych,
najczêœciej w okolicach ust i odsiebnych regu specyficznych,
- immunologiczi prowadzi doalergiczno
nowoczesnych
rozwi¹zañ,
umo¿liwi³ odtworzenie natywnych cz¹stek owany
czêœciach koñczyn,
pêcherze
wystêpuj¹Oczywiœcie
rzadko.
nych reakcji komórkowych
(3, 9).
bezpoœrednio
zwi¹zanychi humoralnych
z bezpieczeñstwem
uczulaj¹cych
w formie
rekombinowanej.
Pocz¹tek
choroby
jest
nag³y.
Pierwsze
Nale¿y
nie s¹ one jeszcze dostêpne do leczenia, choæ i wysok¹ skutecznoœci¹ immunoterapii [8]. objawy
Postaæ
ciê¿ka
wystêpuje
w dwóch
odmianach:
pojawiaj¹ siê
up³ywie 1-2
tygodni od
i¿ zazwyczaj
szczególn¹powartoœci¹
terapeutyczn¹
trwaj¹
badania
kliniczne
.W jednym
z nich
Kahlert i podkreœliæ,
zespo³u
Stevensa¿e
- Johnsona
i toksycznej
nekrolizy charakteryzuj¹
zaka¿enia lub siê
do 6w³aœnie
tygodniwysokomolekularne
od rozpoczêcia
wsp.
wykazali,
zastosowanie
do pomiarów
naskórka czyli zespo³u
Lyella.
przyjmowania
leku.
Chorobareprezentowane
ma charakter
które na
polskimrynku
s¹
alergenowoœci
preparatu
metody ekspresji CD203c alergoidy,
nawrotowy przez
i trwa do
kilku tygodniPURETHAL®
(1, 3, 5, 13). (Mcz
szczepionkê
na powierzchni bazofilów w technice cytometrii wy³¹cznie
Zespó³ Stevensa
- Johnsona
siê powy¿ej 100 kDA).
!
przep³ywowej
umo¿liwia
szybkiecharakteryzuje
i czu³e okreœlenie
wystêpowaniem licznych zmian rumieniowych i
Do typowych objawów klinicznych zespo³u
Piœmiennictwo
pêcherzowych na skórze ca³ego cia³a oraz Stevensa Johnsona mo¿na zaliczyæ:
pêcherzy
i nad¿erek
na disease.
b³onach
œluzowych
jamy
1.
Frew AJ. Immunotherapy
of allergic
J. Allergy
Clin. Immunol.
2003,111,712-719.
2. Rover AC,
Reinmann S, wysok¹
Zuberbier T.temperaturê
et al. Immunophenoptypic
• gwa³towny
pocz¹tek,
cia³a,
characterization of peripheral B cells during short-therm immunotherapy with three pollen allergoid and the immunoadjuvant monophosphoryl lipid A. J
ustnej i narz¹dów moczowo-p³ciowych.
stawów i miêœni,
Investig Allergol Clin Immnol. 2002 12, 4227-34. 3. Brewczyñski Z, Kroon AM. A doublebóle
blind placebo-controlled
study with the alergoid PURETHAL®. Allergy
W zespole
pêcherze
tworz¹
siêJankulovic
na M, •
1992,
47 supl .,12. 4.Lyella
Polovic N, CirkowicVelickovic
T, Gavrovicet al.
IgG bindingskórne
of mugwort pollen
and allergoids
expose to
zmiany
pod allergens
postaci¹
wykwitów
stimulated gastrointestinal conditions measured by a self –developed ELISA test. J Serb Chem Soc 2004, 69,7, 533-540. 5. Akdis CA, Blaser K. Regulation of
rozleg³ych
powierzchniach
cia³a
z
nastêpowym
rumieniowych
i
pêcherzy
na
ca³ym
ciele,
specific immune responses by chemical and structural modifications of allergens. Int. Arch. Allergy Immunol. 2000,121,261-269 6. Kahler H, Grage-Griebenow
zlewaniem
i spe³zaniem
naskórka
ca³ymi
E,
Stuwe HT, et al. Tsiê
cell reactivity
with allergoids: influence
of the type
of APC. J.Immunology
2000, 165,i 1807-15
7. Arianona
R, Panzani
RC, Mistrello
G. Efficacy
• pêcherze
nad¿erki
b³onach
œluzowych
of
sublingual
co-seasonal immunotherapy with a monomeric allergoid in Cupressaceae pollen allergy – preliminary data. Allerg Immunol (Paris).
p³atami
(3).
jamy
ustnej
i
narz¹dów
moczowo-p³ciowych,
2005,37,3,103-108. 8. Hansen I., Hormann K., Stuck BA.,et al. Cluster immunotherapy in seasonal allergic rhinitis: safety aspects of induction therapy with
Czynnikami
etiologicznymi
RW 2003,
mog¹
byæ
depot
allergoids PURETHAL®
.Laryngorhinootologie
82,558-563.
9. Gammeri rzadziej
E, Arena A, górnych
D’Anneo R etdróg
al. Safety
and tolerability of iultra-rush
( 20
oddechowych
górnego
minutes)
sublingual
immunotherapy
in patients
with allergic rhinitis
and/or asthma. Allergol Immunopathol( Madrid).2005,33,3,142-44. 10. Gehlhar K, Peters M,
zaka¿enia
lub
leki. Wœród
czynników
zkaŸnych
odcinka przewodu
pokarmowego,
Brockman K et al. Characterization of modified allergen extracts by in vitro beta –hexosaminidase
release from
rat basophils. Int Arch Allergy Immunol
najczêœciej 11. data
wymienia
Mycoplasma
2005,136,4,311-19.
on file 12. Arianosiê:
R., A. M. Kroon,
G. Augeri, G. W. Canonica,
G. Passalacqua.
Long-termi rogówki,
treatment with allergoid immunotherapy
• zapalenie
spojówek
with
Parietaria. Clinicalpaciorkowce,
and immunologic effects
in a randomized
, controlled
trial. Allergy, 1999, 54: 313-319 13. Kleinjans H.A.J., A. Distler. Evaluation of the
pneumoniae,
wirusy
(1,
4,
13).
•
krwotoczne
nad¿erki
clinical use of a grasses and triticum allergoid. Poster Session 3. Immunotheraphy, XIX WAO Congresss, XXIV Congress na
of theczerwieni
EAACI June 26 wargowej
– July 1, 2005
Czynniki
zakaŸne
odpowiedzialne
s¹between
za wiêkszoœæ
Suppl.
1, 1491,
533. 14. Kleinjans
H.A.J.: Comparison
two SCIT Tree pollen regimens.
Pre-seasonal use
of depot allergoid formulation
przysychaj¹ce
w nawarstwione
strupy,versus full year
use
of
a
depot
formulation
over
a
3
year
period.
Poster
Session
3.
Immunotheraphy.
XXIII
Congress
of
the
EAACI
12-16
June,
2004
Suppl.
1,
426, 131 15.
przypadków RW u dzieci, o przebiegu zazwyczaj
spe³zanie
zanik A randomized
p³ytek paznokciowych
Ceuppens J., H.A.J. Kleinjans, J.F. Werf van der, M.H.W. Roovers: Immunotherapy•with
a depot birch i/lub
pollen allergoid.
double-blind placebo³agodnym
(4,
7).
controlled efficacy study. Poster Session XXIII Congress of the EAACI 12 – 16 June 2004
(3).Suppl. 1, 438, 134. 16. Horak F.: Results of a double-blind placebo-
controlled study with PURETHAL® Mites after one Lear of therapy, including a physiological Mouse-dust mite exposure In the ,,Vienna Challenge Chaber”
Sympozjum Satelitarne HAL Allergy XXIII Congress EAACI Amsterdam 2004 17. Turkeltaub PC; Assignment of bioequivalent allergy units based on biological
Wœród leków
indukuj¹cych
wyst¹pienie (Bundesamt
chorobyfur sera und
standardization
methods.
Arbeiten aus dem Paul-Erhlich-Institut
impfstoffe). Band
1988, 82, 19-40
18. Bousquet
J, Lockey ciê¿kiej
RF, Malling
Powik³ania
dotycz¹
g³ównie
postaci
HJ
i wsp.; WHO Position
Paper ,,Allergen
therapeutic vaccines
for allergic diseases. Allergy 1998, suppl. 44, 53 19. Li JT, Lockey RF i wsp.;
najczêœciej
wymienia
siê trzyImmunotherapy”:
grupy: antybiotyki,
leki RW,
najczêœciej s¹ to: wtórne zaka¿enia zmian
Allergen immunotherapy: a practice parameter. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2003,90,1-40 20. Nolte H; Allergen extracts, dosing, efficacy and safety of
przeciwpadaczkowe
oraz
niesterydowe
immunotherapy.
Int. Rev. Allergol. Clin.
Immunol.
1999,5 184-188 21. leki
Kroon A. skórnych,
M. A post-marketing
survey of the zapalenie
safety and efficacy
of PURETHAL®,
posocznica,
p³uc,
dysfagia,a
glutaraldehyde-modified
allergoid
for
immunotherapy.
Schweiz.
Med. Wsch.1991,
121,suppl. 40/1, 22. Gammeri E, Arena A, D’Anneo R et al. Safety and
przeciwzapalne
(1,
2,
4,
6,
7,
8,
11,
13).
Notowane
s¹
trudnoœci
z
oddawaniem
moczu
spowodowane
tolerability of ultra-rush (20 minutes) sublingual immunotherapy in patients with allergic rhinitis and/or asthma. Allergol Immunopathol( Madrid).2005,33,3,142tak¿e
przypadki
wyst¹pienia
po lekach z ofinnych
nad¿erkami
b³on œluzowych
(11).volunteers.Int
W przypadkach
44.
23. Bagnasco
M, Altrinetti
V, Pesce G, RW
et al.Pharmacokinetics
Der p 2 allergen
and derived monomeric
allergoid in allergic
Arch Allergy
Immunol 2005, 138,,3,197-202
grup takich jak: leki przeciwmalaryczne, przeciw-
o szczególnie ciê¿kim przebiegu mo¿e dojœæ do