Załącznik nr 1 – FORMULARZ OFERTOWY Nr sprawy 4/DPZ/U/3
Transkrypt
Załącznik nr 1 – FORMULARZ OFERTOWY Nr sprawy 4/DPZ/U/3
Załącznik nr 1 – FORMULARZ OFERTOWY Nr sprawy 4/DPZ/U/3/2014 Nazwa postępowania: „Świadczenie usług w zakresie medycyny pracy na potrzeby pracowników zatrudnionych w firmie PGM Sp. z o.o. w Słupsku” ZAMAWIAJĄCY: Przedsiębiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Spółka z o.o. w Słupsku ul. Tuwima 4 76 – 200 Słupsk Zarządca nieruchomości działający w imieniu i na rzecz Miasta Słupsk oraz zarządzanych wspólnot mieszkaniowych WYKONAWCA: Nazwa: ................................................................................................................................................... Siedziba: ................................................................................................................................................ Nr telefonu: .............................................................. Nr faksu: ............................................................ Adres poczty elektronicznej: ……………………………..………………………………………..…... Nr NIP: ..................................................... Nr KRS: ............................................................................. __________________________________________________________________________________ W odpowiedzi na ogłoszenie o Konkursie ofert na zamówienie nie przekraczające kwoty 14 tys. Euro na: świadczenie usług w zakresie medycyny pracy na potrzeby pracowników zatrudnionych w firmie PGM Sp. z o.o. w Słupsku oferuję wykonanie zamówienia zgodnie ze wszystkimi warunkami zawartymi w ogłoszeniu na niżej podaną cenę: Wartość netto: ……………………………..PLN. (słownie ……………………………………PLN.). VAT w %: ………% Cena (wartość brutto): ………………..…. PLN. (słownie …………………….…..…….……PLN.). Obliczenie ceny ofertowej: LP. 1 2 3 4 5 ZAKRES USŁUGI Badania profilaktyczne wraz z wystawieniem zaświadczenia lekarskiego - wstępne i okresowe dla pracowników biurowo- administracyjnych Badania profilaktyczne wraz z wystawieniem zaświadczenia lekarskiego - wstępne i okresowe dla pracowników na stanowiskach kierowniczych Badania profilaktyczne wraz z wystawieniem zaświadczenia lekarskiego - wstępne i okresowe dla pracowników prowadzących pojazdy samochodowe Badania profilaktyczne - kontrolne dla pracowników, którzy przebywali na zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni Badania profilaktyczne dla pracowników wykonujących pracę na wysokości pow. 3m WARTOŚĆ ŁĄCZNIA ZAMÓWIENIA LICZBA PRACOWNIKÓW (1) KROTNOŚĆ BADAŃ (2) 95 1 15 1 50 1 10 3 10 1 x x CENA NETTO (1X2) CENA BRUTTO (1x2) …… ZŁ …… ZŁ 1 Ponadto oświadczam, że: 1) Gwarantuję wykonanie zamówienia od dnia 1.04.2014 do 31.03.2016r. 2) Wyrażam zgodę na 30 dniowy termin płatności. 3) W cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania i realizacji przyszłego 1. 4) 5) 6) 7) 8) świadczenia umownego; W ofercie nie została zastosowana cena dumpingowa i oferta nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z art. 89 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz. 907 ze zmianami) i art. 5-17 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003r., Nr 153, poz. 1503 ze zm.); Zamówienie przyjmujemy do realizacji bez zastrzeżeń i wykonamy zakres prac wynikający z opisu przedmiotu zamówienia z należytą starannością. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 14 dni. Akceptuję bez zastrzeżeń Wzór Umowy i w przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuję się zawrzeć umowę w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego, Oświadczam iż: całość zamówienia określonego w niniejszym postępowaniu zamierzamy wykonać siłami własnymi* część zamówienia określoną w załączniku do oferty pt. „podwykonawcy” zamierzamy wykonać z udziałem podwykonawcy* 2. Oferta została złożona na ........... kolejno ponumerowanych stronach* / kartkach*. 3. Załącznikami do niniejszej oferty są: - ……………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………… ....................................................dn. ....................2014 r. miejscowość .............................................................................. podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy 2