Pomiechówek dn…………………

………………………………………
Pomiechówek dn…………………
(imię i nazwisko)
...........................................................
(adres)
……………………………………..
Tel………………………………….
Wójt Gminy Pomiechówek
ul. Szkolna 1a
05-180 Pomiechówek
WNIOSEK O ZGODĘ NA LOKALIZACJĘ ZJAZDU
Z DROGI GMINNEJ
Proszę
o
wyrażenie
zgody
na
lokalizację
zjazdu
z
drogi
gminnej
nr/nazwa/………………………………………………………...................................................
w
miejscowości………………………………………………… do działki nr ………………………..,
będącej własnością Pana/i/……………………………………………………………………………
zam……………………………………………………………………………………………………
oraz lokalizacje ogrodzenia działki w odległości………………………………..od granicy
ewidencyjnej działki.
Proponowana lokalizacja zjazdu i ogrodzenia została przedstawiona na mapie sytuacyjnowysokościowej do celów projektowych, stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku.
Proszę o wydanie warunków technicznych dotyczących budowy przedmiotowego zjazdu
do budynku…………………………………..
…………………………………………….
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
ZAŁĄCZNIKI :
1. Mapa sytuacyjno-wysokościowa do celów opiniodawczych lub projektowych z zaznaczoną
lokalizacją zjazdu.
2. Pełnomocnictwo Inwestora- wymagane w przypadku składania wniosku przez inną osobę.