wniosek - zjazdy - uzgodnienie projektu

Imię i nazwisko Inwestora / pełna nazwa firmy
...........................................
...................................................................................................
(miejscowość, data)
...................................................................................................
Adres:
...................................................................................................
...............................................................................................
Starostwo Powiatowe w Zgierzu
Wydział Drogownictwa
ul. Sadowa 6 A
95-100 Zgierz
Telefon: ......................................
⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞
(PESEL - wymagany)
WNIOSEK
uzgodnienie projektu zjazdu
Zwracam się z prośbą o uzgodnienie:
projektu budowy zjazdu indywidualnego / publicznego*), którego lokalizację Zarządca
drogi uzgodnił Decyzją Nr ……………….……. z dnia …………………………………….
projektu przebudowy istniejącego zjazdu indywidualnego / publicznego*)
projektu włączenia drogi wewnętrznej w drogę powiatową
z drogi powiatowej Nr ………….………… ul. …………………………………………………
w miejscowości............................................................ gmina ……………………………………
Działka nr ………………………….przewidziana jest pod zabudowę mieszkaniową/ usługową *)
*) niepotrzebne skreślić
.....................................................
podpis Wnioskodawcy
Odbiór decyzji:
osobiście
pocztą
Do niniejszego wniosku załączam:
1) projekt zjazdu – 2 szt.
2) kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do działki, tj. akt notarialny lub wypis z ewidencji gruntów,
3) projekt zagospodarowania działki wraz z określeniem sposobu włączenia przedmiotowej inwestycji do drogi,
o ile budowa lub przebudowa zjazdu jest związana ze zmianą zagospodarowania działki – 2 egz.
4) pełnomocnictwo Inwestora (wraz z potwierdzeniem wpłaty opłaty skarbowej – 17,00 zł) – jeŜeli wymagane.