wniosek o wydanie wtórnika zalegalizowanych tablic (tablicy)

WNIOSEK
Jan Kowalski
01.07.2016 r.
Polkowice,………………..
...............................................................
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)
ul. Główna 1
Starosta Polkowicki
ul. św. Sebastiana 1
................................................................
59-101 Polkowice
................................................................
59-100 Polkowice
(adres właściciela pojazdu)
70010101001
................................................................
( nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**)
Wnoszę o wydanie:
wtórnika zalegalizowanych(-ej) tablic(y) rejestracyjnych(-ej)
z dotychczasowym numerem,
nowych(-ej) zalegalizowanych(-ej) tablic(y) rejestracyjnych(-ej),
dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczania bagażnika,
wtórnika dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczania bagażnika
do pojazdu marka, typ, model Volkswagen Golf .……………………………………….
numer rejestracyjny DPL 00000 ………………………………….……………………….
Dotychczasowe(-a) tablice / tablica rejestracyjne(-na ) zostały(-a)*:
ZGUBIONE / ZNISZCZONE / SKRADZIONE* w dniu 28.06.2016 r.……..……….
Na trasie Lubin – Polkowice. ………………………………………………………
(okoliczności zdarzenia)
Do wniosku załączam:
1) Dowód
opłaty komunikacyjnej i ewidencyjnej …………………………….………
2) ………………………………………………………………………………………………
Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK, który za składanie fałszywych zeznań
przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że powyższe jest zgodne
z prawdą.
Oświadczam, iż działam za zgodą większości współwłaścicieli*.
Jan Kowalski
……………………………….
□
(podpis właściciela pojazdu)
zaznaczyć właściwe
*niewłaściwe skreślić
** numer REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
*** datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL