zawiadomienie o zmianie stanu faktycznego wymagającej zmiany
Transkrypt
zawiadomienie o zmianie stanu faktycznego wymagającej zmiany
ZAWIADOMIENIE Jan Kowalski ............................................................... 01.07.2016 r. Polkowice,……………….. ............................................................... (imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu) ul. Główna 1 ................................................................ Starosta Polkowicki ul. św. Sebastiana 1 59-101 Polkowice ................................................................ 59-100 Polkowice (adres właściciela pojazdu) 70010101001 ................................................................ ( nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**) ............ 111-111-111 …..................... (numer telefonu komórkowego) Zawiadamiam o zmianie danych zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym pojazdu: Volkswagen, 1K, Golf marka, typ, model…………………………………………………………………………….. DPL 00000 numer rejestracyjny: …………………………………………………………………………. Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego w związku z następującą zmianą: rodzaj zmiany: Zmieniono rodzaj pojazdu z samochodu ciężarowego na samochód osobowy …………………………………………………………………………………………………. oraz liczbę miejsc z 4 na 5. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Do zgłoszenia załączam: 1) Oświadczenie firmy dokonującej zmian w pojeździe……………....................……. 2) Dodatkowe badanie techniczne pojazdu + opis zmian …...…………………….…. 3) Dowód opłaty komunikacyjnej i ewidencyjnej ……………………………………… 4) ……………………………………………………………………………………………….. Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym zawiadomieniu są zgodne z prawdą. Jan Kowalski ………………………………. (podpis właściciela pojazdu) * numer REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca ** datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL