4.Zal_nr_1A_do_SIWZ

Załącznik Nr 1A
do Specyfikacji
z dnia ……………………
Formularz Oferty
Zamawiający: Miasto Grajewo reprezentowane przez Burmistrza
Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na kompleksowe ubezpieczenie
mienia i odpowiedzialności miasta Grajewo i części jego jednostek organizacyjnych
składamy ofertę na wykonanie Części II zamówienia: " Ubezpieczenie pojazdów
mechanicznych Miasta Grajewo i części jego jednostek organizacyjnych" w zakresie objętym
Specyfikacją
I. Pełna nazwa, adres, telefon, fax, Regon, NIP Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie
zamówienia:
……………………………….
………………………………..
II. Data i miejsce sporządzenia oferty ……..…………. r.
III. Oferujemy wykonanie usługi objętej zamówieniem, zgodnie z
wymogami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, za
cenę łączną:
…............................... PLN, słownie złotych .............................................................................
(usługa zwolniona z podatku VAT zgodnie z załącznikiem nr 4 do ustawy z dnia 11.03.2004
o podatku od towarów i usług – Dz.U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm., o którym mowa
w Dziale VIII, Rozdz. 2, art. 43 )
1. Termin wykonania zamówienia: jest określany indywidualnie dla każdego pojazdu
wskazanego w załączniku nr 3 do opisu przedmiotu zamówienia i wynosi 12 miesięcy
począwszy od daty początkowej okresu ubezpieczenia każdego pojazdu.
2. Ostatnim dniem umożliwiającym ubezpieczenie pojazdu na warunkach umowy jest 20
maja 2012r. Maksymalnie okres ubezpieczenia pojazdów zakończy się dnia 19 maja 2013r.
3. Termin związania ofertą i warunki płatności - zgodnie z postanowieniami SIWZ
V. Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne dotyczące przedmiotu zamówienia od
nr 1 do 16 oraz zawarte w poniższej tabeli następujące klauzule fakultatywne:
Nr
klauzuli
Nazwa klauzuli
TAK/NIE
Uwagi
17.
Klauzula wypłaty odszkodowania
3 pkt.
21.
Klauzula zgłaszania szkód
4 pkt.
22.
Klauzula zaliczki na poczet odszkodowania
3 pkt.
23.
Klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie
4 pkt.
25.
Klauzula funduszu prewencyjnego
14 pkt.
35.
Klauzula udziału w zysku
14 pkt.
36.
Klauzula uznania okoliczności
8 pkt
37.
Klauzula włączenia rażącego niedbalstwa
14 pkt
W kolumnie „TAK/NIE” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli fakultatywnej proszę
wpisać słowo „Tak” w przypadku przyjęcia danej klauzuli lub słowo „Nie” w przypadku nie
przyjęcia. Brak słowa „Tak” lub „Nie” uznany zostanie jako niezaakceptowanie danej
klauzuli .
VI. Franszyzy / udziały własne Zamawiającego:
Obligatoryjnie zostały zniesione wszelkie franszyzy oraz udziały własne, za wyjątkiem
ubezpieczenia sprzętu elektronicznego, w którym franszyza zostaje zniesiona
po zaakceptowaniu przez Wykonawcę klauzuli nr 28.
VII.Oświadczenia:
1.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją oraz warunkami przetargu i
nie wnosimy żadnych uwag przyjmując te warunki.
2.
Oświadczamy, że
przygotowania oferty.
3.
Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni licząc od
dnia upływu terminu do składania ofert.
4.
Oświadczamy, że w przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do
zawarcia umowy na warunkach określonych w ofercie oraz zawartych we wzorze
umowy stanowiącej zał. Nr 3 do Specyfikacji we wskazanym przez Zamawiającego
terminie.
5.
Oświadczamy, że spełniamy warunki określone w art. 22 ust.1 pkt 1 - 4 ustawy z
dnia 29 stycznia 2004r. –Prawo Zamówień Publicznych ( Dz.U. z 2010 r., nr 113, poz.
759 z późn. zm.),
6.
Oświadczamy, zgodnie z art. 44 ustawy, że spełniamy warunki udziału w
niniejszym postępowaniu.
7.
Oświadczamy, że wszystkie strony naszej oferty, łącznie ze wszystkimi
załącznikami są ponumerowane z zachowaniem ciągłości numeracji i cała oferta składa
się z …… stron.
otrzymaliśmy
informacje
konieczne
do
właściwego
8.
Oświadczamy, że przyjmujemy wartości podane w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia jako podstawę do ustalenia wysokości każdego odszkodowania
bez odnoszenia ich do wartości nowej danego środka trwałego.
9.
Oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania z powodu
niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy (§ 2 ust. 1 pkt 1
rozporządzenia)
10.
Oświadczamy, że osobą wyznaczoną przez Wykonawcę do informowania
Zamawiającego o bieżącym etapie likwidacji szkody jest:
……………………………………………………………………………………….……
imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………
telefon
……………………………………………………………………………………………
adres mailowy
•
•
•
•
•
w przypadku zmiany ww. pracownika zobowiązujemy się do wyznaczenia nowej osoby
do kontaktu z Zamawiającym w ciągu 5 dni roboczych od tej zmiany,
zobowiązujemy
się
do
informowania
Zamawiającego
o
przyjęciu
i zarejestrowaniu szkody w ciągu 3 dni roboczych od zgłoszenia,
zobowiązujemy się, że w terminie 14 dni od zgłoszenia szkody będziemy pisemnie bądź
e-mailowo informować Zamawiającego, na jakim etapie jest likwidacja szkody,
zobowiązujemy się, że w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody będziemy pisemnie bądź
e-mailowo informować Zamawiającego, na jakim etapie jest likwidacja szkody w
przypadku nie zaspokojenia roszczeń poszkodowanego,
zobowiązujemy się do informowania pisemnie Zamawiającego o zakończeniu likwidacji
szkody i zajętym stanowisku.
11.
Oświadczamy, że (dotyczy Towarzystw Ubezpieczeń Wzajemnych):
- w naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania osób nie będących członkami
towarzystwa;
- Zamawiający (jednostki Zamawiającego) są osobami nie będącymi członkami towarzystwa
i nie będą zobowiązane do udziału w pokrywaniu straty towarzystwa przez wnoszenie
dodatkowej składki ubezpieczeniowej w całym okresie realizacji zamówienia, zgodnie z art.
44 ust. 2 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej;
- składka przypisana Zamawiającemu (jednostkom Zamawiającego) w okresie realizacji
zamówienia mieści się w 10% składki przypisanej towarzystwu przypadającej na osoby nie
będące członkami towarzystwa, zgodnie z art. 44 ust. 3 Ustawy o działalności
ubezpieczeniowej
Załącznikami do niniejszej oferty są ( poniżej należy wymienić wszystkie załączniki)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Zastrzeżenie:
Załączniki nr ……………….nie mogą być udostępnione, ponieważ zawierają informacje
stanowiące tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji
W sprawach nieuregulowanych w ofercie oraz Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia, zastosowanie mają OWU stanowiące załącznik do niniejszej oferty.
W przypadku wystąpienia sprzecznych zapisów pierwszeństwo mają zapisy Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia i oferty.
……………………………dnia ……..…..
....................................................
……………................................
/Podpisy i imienne pieczątki osób
uprawnionych do składania oświadczeń woli
w imieniu Wykonawcy/