Karta zgłoszenia do konkursu na ozdoby choinkowe Dane
Transkrypt
Karta zgłoszenia do konkursu na ozdoby choinkowe Dane
MIEJSKO – GMINNY OŚRODEK KULTURY 58-420 Lubawka, ul. Przyjaciół Żołnierza 6a REGON 020874717, NIP 614-158-95-29 www.kultura.lubawka.eu, e-mail: [email protected] Karta zgłoszenia do konkursu na ozdoby choinkowe Dane uczestnika konkursu: Imię i nazwisko .......................................................................................................................... Adres do korespondencji ......................................................................................................... Numer telefonu kontaktowego .......................................................................................................................... Adres e–mail .............................................................................................................................. Wykaz prac zgłoszonych do konkursu: 1.................................................................................................................................. (proszę podać krótki opis pracy konkursowej) 2.................................................................................................................................. (proszę podać krótki opis pracy konkursowej) 3.................................................................................................................................. (proszę podać krótki opis pracy konkursowej) Oświadczam, że zawarte w niniejszej karcie dane są prawdziwe oraz że zgłoszone przeze mnie prace konkursowe wykonałem osobiście. Jestem amatorem i nie prowadzę działalności gospodarczej związanej z przedmiotem Konkursu. Akceptuję postanowienia Regulaminu Konkursu. Wyrażam zgodę na przeniesienie praw autorskich do prac/y zgłoszonej do niniejszego konkursu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Karcie Zgłoszenia w zakresie niezbędnym dla przeprowadzenia Konkursu Na Najpiękniejszą Ozdobę Choinkową oraz w związku z prezentacją prac wraz z ich opisem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz.926 ze zm.) ...................................... Podpis opiekuna prawnego, gdy Uczestnik jest osobą niepełnoletnią ....................................... Miejsce, data i podpis autora