CZĘŚĆ I Dane osobowe - Społeczne Gimnazjum Akademickie

Społeczne Gimnazjum Akademickie
w Świebodzicach
58-160 Świebodzice, ul. M. Skłodowskiej – Curie 9
Tel.74 665 09 52, gimnazjumakademickie.pl
PODANIE O PRZYJĘCIE
DO SPOŁECZNEGO GIMNAZJUM AKADEMICKIEGO
CZĘŚĆ I
Dane osobowe
Imię uczennicy/ucznia …………………………………………………………………………..
Nazwisko uczennicy/ucznia …………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………….
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………….
Adres zameldowania ……………………………………………………………………………
PESEL uczennicy/ucznia ……………………………………………………………………….
Telefon …………………………………………………………………………………………
Email ……………………………………………………………………………………………
Adres szkoły rejonowej …………………………………………………………………………
Nazwa i adres szkoły, do której wcześniej uczęszczałaś/uczęszczałeś
………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko ojca …………………………………………………………………………..
Miejsce pracy …………………………………………………………………………………..
Telefon …………………………………………………………………………………………
Email ……………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko matki ………………………………………………………………………….
Miejsce pracy …………………………………………………………………………………..
Telefon …………………………………………………………………………………………
Email …………………………………………………………………………………………..
CZĘŚĆ II
Informacje o kandydatce/kandydacie
1. Twoje zainteresowania
…………………………………………………………………………………………….….……
………………………………………………………………………………………….…..………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Twoje osiągnięcia szkolne i pozaszkolne
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………….……………
3. Dlaczego wybrałaś/wybrałeś naszą Szkołę?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….………………
4. Twoje plany na przyszłość
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………….…………………………
Z chwilą przyjęcia mnie w poczet uczniów zobowiązuje się okazywać szacunek pracownikom szkoły
i kolegom. Znam i akceptuje wymagania dotyczące zachowania uczniów zapisane w statucie szkoły,
zobowiązuje się do noszenia stroju odpowiedniego do miejsca pracy i nauki. Deklaruję czynny udział
w życiu szkoły oraz reprezentowanie szkoły w konkursach i zawodach.
………………………………….
Podpis kandydata/kandydatki
CZĘŚĆ III - wypełniają RODZICE
1. Proszę podać powody, dla których wybrali Państwo dla swego dziecka naszą Szkołę
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………..…………
2. Jakie są Państwa oczekiwania wobec Szkoły, nauczycieli i wychowawców?
……………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Inne uwagi i informacje (schorzenia, dysfunkcje)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………….………………
Oświadczam, że znam założenia wychowawcze szkoły, jej program, regulamin obowiązujący
uczniów i zasady oceniania w szkole oraz że znana jest mi treść Statutu Społecznego Gimnazjum
Akademickiego w Świebodzicach.
Deklarujemy gotowość do współpracy ze szkołą w sprawach wychowania i kształcenia naszego
dziecka. Zobowiązujemy się do uczestnictwa w zebraniach szkolnych i indywidualnych
spotkaniach z nauczycielami. Rozumiemy oczekiwania założycieli szkoły dotyczące
uczestniczenia rodziców w życiu szkoły. Zobowiązujemy się do terminowego wnoszenia opłat za
szkołę (do 10-tego dnia każdego miesiąca). Zobowiązujemy się również do przekazywania
wszystkich istotnych informacji dotyczących naszego dziecka (zdrowotnych, psychologicznopedagogicznych, rodzinnych), deklarujemy w ten sposób pełną współpracę ze szkołą.
Wyrażam/nie wyrażam zgody na eksponowanie zdjęć mojego dziecka w gazetkach ściennych,
informatorach i na stronie internetowej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych
do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą z dnia 20.08.1997 r. o Ochronie Danych
Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
…………………..…..
Data Podpis rodziców lub opiekuna
………………………..