Załącznik nr 1 - Polskie Radio

Załącznik nr 1
do Regulaminu Konkursu
„Choinki Jedynki”
_______________________________________
(imię i nazwisko rodzica / opiekuna*)
_______________________________________
(adres)
_______________________________________
(nr i seria dow. osob.)
OŚWIADCZENIE
1. Jako rodzic/opiekun* działając w imieniu i na rzecz Uczestnika/Uczestniczki* Konkursu
(imię, nazwisko, wiek)
niniejszym:
wyrażam zgodę na jego/jej* udział w Konkursie „Choinki Jedynki” organizowanym
przez Polskie Radio S.A na zasadach określonych w Regulaminie, z którymi się
zapoznałem i które akceptuję.
2. Przenoszę nieodpłatnie na własność Fundacji Anny Dymnej „Mimo Wszystko”
przesłany/e egzemplarze utworu(ów) – pracy (prac) plastycznych oraz przenoszę prawo
do korzystania i rozporządzania z niego/nich w sposób nieograniczony terytorialnie i
czasowo na następujących polach eksploatacji:
- wprowadzenie i rozpowszechnianie w sieci Internet,
- utrwalenie techniką poligraficzną i zwielokrotnienie w prasie.
3. Wyrażam zgodę na pierwsze publiczne udostępnienie egzemplarza pracy (prac)
plastycznych Uczestnika.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez Polskie Radio S.A.
w celu realizacji Konkursu „Choinki Jedynki”
5. Wyrażam zgodę na podanie publicznie imienia i nazwiska Uczestnika/Uczestniczki * w
razie wygranej w Konkursie
_________________________________
(data i podpis rodzica/opiekuna)
*- niewłaściwe skreślić