KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA DO ŚWIETLICY KLAS 0

KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA DO ŚWIETLICY KLAS 0-III w roku szkolnym 2014/2015
„LABORATORIUM FRAJDY”
Szkoły Podstawowej w Zespole Szkolno-Gimnazjalnym w Wiązownie
Imię i nazwisko dziecka ………………………………….…………………………………………. Klasa ……..…………
Adres zamieszkania dziecka ………………………..…………………………………….. Data urodzenia ……………….
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych)
Matki ………………………….......................................... tel. kom ………………….…. tel. do pracy …..…...………..
Ojca …………………………............................................ tel. kom ………………….…. tel. do pracy ……….………..
Ważne informacje o zdrowiu dziecka (choroby, dolegliwości wymagające szczególnej uwagi ze strony wychowawcówlub proszę dołączyć informacje na oddzielnej kartce):
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Zainteresowania lub uzdolnienia dziecka: …………………………………………………………………………………
INFORMACJE O POWROCIE DZIECKA DO DOMU- proszę wypełnić ze szczególną uwagą i tylko w tych
miejscach , które dotyczą dziecka
 1
Oświadczam, że moje dziecko wraca do domu autobusem szkolnym jadącym w kierunku miejscowości:…………………………….
Poniedziałek
Dzień tygodnia
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Godzina odjazdu dziecka
Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za powrót mojego dziecka z przystanku do domu.
……………………………………….
……………………………........
Data i podpis matki (opiekunki)
Data i podpis ojca (opiekuna)
 2
Oświadczam, że będę odbierać dziecko osobiście lub przez wyłącznie przez niżej wymienione pełnoletnie osoby:
L.p.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Nr tel do osoby
upoważnionej
Stopień pokrewieństwa
lub znajomości
Uwagi
1
2
3
4
5
6
……………………………………….
Data i podpis matki (opiekunki)
……………………………........
Data i podpis ojca (opiekuna)
 3 (Art. 43 ust.1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r „O ruchu drogowym”)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka (ukończony 7r.ż.) od dnia ……… i wyjście ze
świetlicy szkolnej o godz. …... Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.
……………………………………….
Data i podpis matki (opiekunki)
……………………………........
Data i podpis ojca (opiekuna)
 4 (Art. 43 ust.1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r „O ruchu drogowym”)
Wyrażam zgodę i oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za powrót mojego dziecka do domu pod opieką osoby małoletniej,
która ukończyła 10 r.ż. …………………………………………………….
……………………………………….
Data i podpis matki (opiekunki)
……………………………........
Data i podpis ojca (opiekuna)
 Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej klas 0-III dane są
zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się, z przypadku zmian, do ich aktualizowania osobiście lub na piśmie.
……………………………………….
……………………………........
Data i podpis matki (opiekunki)
Data i podpis ojca (opiekuna)
INFORMACJE DODATKOWE
 Czas pobytu dziecka w świetlicy
Dzień tygodnia
Godz. przedpołudniowe: 700-1130
Godz. popołudniowe: 1145-1700
Uwagi
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
piątek
 Zajęcia pozalekcyjne na terenie szkoły, w których dziecko bierze udział.
Rodzaj
Prowadzący
Termin
Miejsce
 Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczaniem zdjęć na stronie internetowej, zawierających wizerunek mojego dziecka
…………………………………….. zarejestrowanych podczas uroczystości szkolnych w ZSG w Wiązownie oraz prac
wykonanych przez dziecko podczas zajęć edukacyjno-plastycznych w świetlicy szkolnej klas 0-III.
……………………………………….
Data i podpis matki (opiekunki)
……………………………........
Data i podpis ojca (opiekuna)
 !Informacja o wyprawce świetlicowej!
W trosce o jak najlepszą organizację pracy świetlicy szkolnej klas 0-III „Laboratorium frajdy”, dostosowaną do bieżących
potrzeb dzieci i planu pracy, wyprawka jest formą składki pieniężnej, uiszczanej w świetlicy o wysokości 20 zł za jeden
semestr (40 zł rocznie) wpłacanej w świetlicy
Przyjąłem/am do wiadomości ……………………………………………………
Podpis rodzica/opiekuna
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
……………………………………….
Data i podpis matki (opiekunki)
……………………………........
Data i podpis ojca (opiekuna)