vr.b..
Transkrypt
vr.b..
(miejscowo66) ["!waEa: i., Osohaskladajqca*6wiadczenieebowi4zanajest do zgoc{negoz prawdq, staranneEoi zupefnego wypelnienia ka*dej z rubnyk. przypadku zastosowania, 2, Jeteli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w kcn[<n'etnyn't nale*y wplsad "nie dotyczy", 3, Osobask*adajqcaoSwiadczenieohowiqzanajest okre$lid przynaletnoSdposzczeE6lnycfi sk*adnit(6w nrajqtkcwych, dochoddvrri zobowlqzafi do majqtku odrgbnego i maj4t*ct.r objqtego ma{iefsk4 wsp6lnoSciEmajEtkewq. 4. OSwiadczenieo stanie maj4tkowyrn dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5, Odwiadczenieo stanie rnajqtkowym obejmuje r6wnriei wierzytelnodci pieniqtne" 6, W czqr6ciA ofwiadczenia zawarte s4 inforrnacje jawne, w czqSci B za6 informacje niejawne dotyczqce adresu zan'rieszkaniaskladajqcego o6wiadczenie oraz miejsca poloienia nleruchorno6ci, czqscA po zapoznaniusig z przepisamiustawyz dnia 5 czerwcaL99Br. o samorzqdziepowiatowym(Dz. U. z 200i r. Nr 142, poz. 1592orazz 2A02r. Nr 23, poz.22A,Nr 52, poz. 558, Nr 113, poz.9B4,Nr 153, poz. L27L, Nr 200, poz. L688 i Nr 214, poz. 1806), zgodniez art. 25c tej ustawy oSwiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzeriskiejwsp6tno5ci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odrgbny: I. - Srodlci pieniq2nezgromadzone w walucieobcej: .. *"il;;;;;;,..... o"o'"" "....,,..........vr.b..,...,... TT' 1 . D o mo p o w i e r z c h .n.i.:. . . '(n ) U i d o c h 6w d w v s o k o 6 c, .i,:. . , , . . , . . . . . Posiadamudzialy w sp6lkach handlowychz udzialem powiatowychos6b prawnychlub udzialow: udziaiyte stanowiqpakietwigkszyni2LAo/o udzial6ww sp6{ce: Z tegotytulu osiqgnqlem(gtam) ....!I w rokuubiegiymdoch5dw wysoko6ci: , ::::::::::T::::::: :::]:::: :::; Ztegatytutuosiqgnqtem(g{am) w rokuubiegtym v. Nabyiem(am)(naby{ m6j malzonek,z wytqczeniemmienia przynaleznego do jego majqtku odrqbnego)od Skarbu Pafistwa,innej panstwowejosoby prawnej, jednostek sarnorzqdu mienie,kt6repodlegato terytorialnega, ich zwi4zkdw lub od lconrunalnej osobyprawnejnastgpujqce W, dzialalno5ci): ai formgprawnqi przedmiot w rokuubiegt Z tegotytu{uosiqgnqlem(gtam) WIX. z tytu{uzatrudnienia Inne dochodyosiqgane IX, Skladniki mienia ruchomego o warto6ci powyzej 10,000 zlotych (w przypadku pojazd6w pieniqzneo warto6cipowyze;i0.000 ztoLych,w tym zaciqgnigtekredyty i po2yczkioraz Zobowiqzania Powyzsze o6wiadczenie skiadamSwiadomy(a), i2 na podstawleart. 233 5 1 Kodeksukarnegoza podanienieprawdy prawdygrozikarapozbawienia lubzatajenie wolnoSci. ll Ar ?r013r, ruflo- o V,b,0r4, iejscowo6d, data) DOKONANOANALEY I Niew*a6ciwe skreSlii. 2 Niedotyczydziaialno6ci wytw6rczejw rolnictwiew zakresie produkcjiroSlinnej i zwierzgcej, w formiei zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Niedotyczyradnadzorczych sp5ldzielni mieszkaniowych. ( uoh'