i`,- 2cr5-01,

-
OSWIADGZENI
E MAJATKOWE
.
'
"
.
radnego gminy
i
-
aI l\
A^^t
..
2 c r 5 - 0 1 , - 2 e{?i.QdlL-q
n45,
isnh?
d","{Y
V-i
i',i
( mleFcovod6)
: . . t 1 . j . .. . . . . . . . . . . r i . . . . . .
-.
I
U-agd,r'-::r :::t: ,.-.:, ,,,,,,.r--t-,,,,,,-l
1. Osoba skladajqca o6wiadczenie obo{'iqzana j€st do zgodnego z prawd4, slarantrego
i zupelnego q,?elnienia kazdei z rubryk.
2- Jeneli poezczeg6lne tubryki nie znajdui4 v. konktetq'rn przt?adlni zastosowania, nalezy
rpisa6 .. nie dotraz].l
3. Osoba skladai4ca o6wiadczenie obovri4zana jest olae6li6 przynaleznos6 poszczeg6lnych
skladnik6w mai4tkorych, dochod6w i zobowQzan do maj4tku odrpbnego i majqtku objet€go
malieriskA wsp6lnogci4 maj4tkow4.
4. Oswiadczenie o stanie majatkorTrm dotyczy majqtku w kraiu i za granicQ.
5, Oswiadczenie o stanie majqtkowl'rn obejmuie r6wniet wierzytelno6ci pienigine.
6. W cz€6ci A o6wiadczefia zawatte s4 infotmacje ja*.ne, w czp6ci B za6 infornacie nieiaNne
dotyczqce adresu z^'Jtrieszk^ni^ skfadajacego o5wiadczenie oraz mi€jsca potorenia
ni€ruchomo6ci.
CzeSeA
-tCItJ.frt(o- /4ilirroqi
Ja.nizejpodpiMny(a)
*"a-,, 1"1.....3O
..fiTYC{
'rnrF
lTt 1<
( mieisce zatudnienia, stanowisko lub funkcia )
po zapoznaniu sis z ptzepisami usta\rt z dnia 8 marca 1990 t. o samotzadzie gminnl,rr
(Dz. U. z 2A01L ir142, poz. 1591otaz z 2002r.N( 23, poz. 220,Nr 62, poz. 558,Nr 113,poz. 98,t,Nr
153,poz. 1271 iNt 2U, poz. 1806), zgodne z arr. 24 h tej usraq. o(viadczam,ze posiadamrvchodzace
w sklndmalzeiskej wsp6lno<cimaja*owej lub stanowi4ce
m6j majatekodrebny:
I.
PaPregrwaftosdowe I
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n
. .a. .k. .w. .o. .t .e :
ll.
t.
2.
3.
rod/jl zabudow] : .........
Z tego q1ulu osi4gnalem( elam) v roku ubieglym przych6d i doch6d w qnokodcr
Inne nietuchomodci: - ,, tt
)t
poqerzchni,
: ...............5,
ll-{.11..01}............
; ;;;;:; , .--.-_d.-c-t-cu0_
iIII.
1. Posiadamudzialyw sp6lkrch handlovychz udzialemgminnychos6b prawnychlub przedsigbiotc6v,
w kt6rych uczestnicz4 takie osoby - natety podai Iiczbe i emirinta udziat6w:
Nrl:-:06x'r:ry
v
N-lr--,0-0iYet
udzialyte stanovi4pakietwiskszyniz 10 % u&ial6rv w sp6lce: ..................
2. Posiadamudzialyv nrnychsp6lkachhandlowych- nalezypoda6liczb€i emitentaudzial6v:.
....
.. : NlsseiY_c-.{-Y
Nls$eiy_c-.{-y
NIE:...86v-Cg-r
Z tego q'rulu osiagnalem( €lan) v, roku ubieetym doch6d w wysokosci:....
tv.
1 . Posiadan alcje w sp6lLach handlo*ych z udzialern grninnych os5b ptawnych rub pzedsiebiotc6w, w
kt6rych uczestnicz:rtakie osoby - nalery podaa liczb9 i emir€ita ,kcjij
z tesory,uiuosiasn4rem
( €r"-)* '"k" "bi;;r;; ;;;
; ;,;k;":;,
NI]U CIOr.YqPf......
:* T:::l:-:::ji:':lllp--w&c{Y
2. Posladamakcjew innych sp6ikachhandlovych- nate2y
v.
Nab1'lem ( nm) (naby1 m6j nlaltonek, z s,ylaczeinem mienia przynaletnego do jego maj4eu odtebnego
)
od Skarbu paristwa, innej panstvowej osoby piawnej, jednostek samoz4du terytodalneso, ich zviqzk6v
lub od komunallej osobypraMej nasrepujace
mienie,kt6re podlegatozbyciuw drodzeprzelargu- naezy
podaa
opis
mienia
i
date
nabycia,
od
kogo
vl,
1. ?rorvadzE&ialalno(i gospodarcza
( nalezypodai foflnc pta\,1lai przedmiotdziatalno(ci) .................
-
rvsp6lnie z innpni osobami
Z tego tytulu osi4gnalem( elan) v roku ubreglymptzych6di doch6dw s1'soko6ci:................................
2. Zatzqdzxm dzialalno3cia gospodarcza lub jestem ptzedstawicielem pelnomocnikiem takiej
dzial,ho6ci (nalery poda6forms praNnai przedmiotdzialalnodci): ............
o"obi'cie
;;;1.;;;;;,;
",;;"-'-
..
"f1;'1iq2f
Ir';-r
! 1-t = - * - - - * - - 4v
-
---
-
.-
Z tego g'tulu osiagnalem ( €Iem) w roku ubiegl]m doch6d w wlsoko(ci:.....
VII.
w sp6ikach handlor"t ch ( nazwa, siedzibasp6lki ) :
-
i e se n c T l o n h c m T e z r d , I o d h e d y 7 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
jesteln czlonkiem mdy nadzotsej ( od kiedy )
Z tegoq tulu osiagnalem( €lam)$' roku ubieglymdoch6dw rysoko(cir.....
v t.
Inne dochody osiagale z q'tulu zatrudnicnia lub innej dzialdroici zarobkowej lub zejei, z podariem kwot
uzv.l{\l,,n}ch/ kdzdego
..
ryrulu: .......................
-
/la
3.u
t
tx.
Skladniki miff; ruchomego o vano6ci powyrej 10 000 zlofych ( v przypadku pojazd6w mechanicznych
nalezypodai markp, model i rok produlcji ) : ....
V]P-LirEvfr
6EiY:....Sn
SS0i'-rl,{tftSh{sdd
'/1.9.9A;9.....
x.
Zobow!3anla pienigzneo warroici po*yrej 10 000 zloqch, w rym zaciagni€tekredlq i poryczki or z
warunli, na jakichzostalyudzielone( wobecko go,v zwtqzki z ja*3\ zdarzeniem,
w jakiet,y;kodci ) |
N.!Efr{t'y*.&y
l'orrTzszeo6wiadczenie
skladarn6.mdornv (a), it na podsta$.ieart. 233 $ 1 Kodeksukarnegoza podanie
rucptarvdi' lub zatajerucpnrvdy gtozi kata pozbasecni:Lrvolno(ci.
/ " rc//'
.(v
,l+\u\N(^ 1ct'l(^.
i! 1.rriir,..,\.
( mieiscowo66,data )
'K 't-( epdeis/l